春节长假，让各地急救中心和医院急诊科压力最大的是车祸外伤病人。当前我国道路交通事故中哪类外伤最常见？院前急救存在哪些不足，如何破解？哈尔滨市急救中心和哈尔滨市第一医院花费3年、刚刚完成的《哈尔滨市交通伤的特点及院前急救的现状分析》，也许能给我们一些启示。
对车祸伤害的严重性认识不足
最近3年，哈尔滨市急救中心救援交通意外伤者共13235名，占出诊救治病人总数的4.6%。这些伤者中，以肢体骨折最常见，其次是颅脑损伤、脊柱骨折；致伤部位以头颈部较高，四肢其次；事故死亡原因多为胸腹损伤。此外，有一部分伤员因救援不及时、措施不得当而致死或伤病情加重。
我国学者对国内交通事故进行流调发现，夜间交通事故大幅度上升。1/4的车祸致死者是被抛出车外所致，而抛出车外的致死几率是未抛出者的4倍。据统计，使用安全带能使驾驶员、前排及后排乘客致死性损伤的发生率分别减少50%、45%和25%，重伤分别减少45%、45%和25%。道路交通伤亡已上升为全球性重大公共卫生问题。
急救反应比日本至少慢10分钟
现场急救的初期特别重要，伤后10分钟是“白金”抢救时间，伤后1小时是“黄金”抢救时间，让伤员在尽可能短的时间获得最准确的救治是成功的关键。但从急救反应时间看，我们与发达国家距离甚远。日本东京的平均反应时间为5分30秒，大阪为4分40秒，而北京市急救中心万例资料统计的反应时间为16分钟。
随着社会的发展，道路交通伤的院前急救已经有了全新的概念。与传统急救观念相比，新概念更加强调伤后即刻救治、复苏、稳定和后送，强调医疗与伤员同在、立体救护、快速反应等。基于此，我们应建立一些规模小、功能多、机动能力强的医疗救护队，具备快速反应医疗增援的能力。现代道路交通伤急救强调的是将救命性的外科处理延伸到事故现场，就是让伤者在受伤现场直接享受到ICU加强医疗。
各地院前急救类型不统一
在道路交通伤的院前急救领域，许多发达国家已建立了急救医疗体（EMSS），如美国1973年建立EMSS系统后，重伤员的死亡率由原来的70%降至16.3%。相比之下，我国尚未建起完善的EMSS系统，城市的急救平均反应时间长，急救水平参差不齐。不过，经过这么多年的发展，各地院前急救还是逐渐形成了几种类型。
☆院前院内结合型：急救中心既有院前急救，又有院内急救，并设有住院部和辅助科室（药剂、检验、放射），院前与院内统一管理。
☆单纯性院前指挥型：急救中心只是院前急救指挥的总调度，采取“依托医院、分片负责、统一指挥”的模式，急救中心不配备人员和车辆，且与各医院无行政隶属关系，只有单纯的急救指挥调度权。
☆集中性院前指挥型：急救中心不仅是院前急救指挥的总调度，还配备人员、车辆，是独立的医疗卫生机构，既有院前急救的指挥调度权，又有人、财、物等资源调配权，按地理区域，以派车半径为原则，设分站及站点，与有关医院紧密配合，形成院外由急救中心负责、院内由医院负责的急救网络。
☆院前附属医院型：院前急救指挥相对独立，但又附属于一家综合性医院，既有院前，又有院内，形成“一套班子，两个牌子”的机构框架，急救中心主任由综合性医院院长兼任。
交通伤科研还有很多空白项
我国在“人-车-路-环境”等综合因素未协调发展的情况下，交通事故必然不断威胁人们的生命安全，因此必须重视交通伤的各种研究工作。从目前来看，我国在此领域做得还远远不够。
例如，国外发达国家对老人交通伤的研究已广泛报道，而国内则寥寥无几。对于交通伤损伤严重度评分中的参数，我国一直沿用美国的严重创伤转归成果，尚未建立起适合国人特点的严重创伤转归参数。道路交通伤院内死亡原因影响因素很多，其流行病学特点与院前交通伤死亡原因不完全一致，而国内相关报告较少，致使临床医师对院内不同阶段伤员的抢救目的不明确，甚至因延误抢救时机造成不必要的伤亡。（衣晓峰董宇翔曹阳整理）
延伸阅读
发展急诊医学要整合+联动
浙江省余姚市人民医院袁海鸿李子龙
随着分科越来越细，以整体视角看问题的急诊医学，势必在医院的地位日益强大。在院内，急诊医学与医院其他专科既要互相独立又要互相依赖，谁也离不开谁，谁也不能取代谁；在院外，区域化急救体系的建立是大势所趋。我们尝试外部和内部整合，即把分散而又互相关联的学科有机结合，实现多学科资源共享协同作战，并最终形成一个有价值和效率的医疗整体；同时，以临检、影像、心电等区域共享中心为纽带，通过分层次、立体化内外协作，实现高效互动。在这种思路主导下，急诊科借天时、地利、人和优势，运作良好，于去年成为浙江省首批4家区域专病中心中的一家。
医院急诊科设有“120”系统，安装了3G网络视频音频传输系统，能将院外现场视频对话、病人的生命体征实时传输到医院抢救室，并接受抢救室高年资医师的指令，使抢救措施比过去提前20~30分钟实施，同时抢救室也能有的放矢地做好接收病人的各项准备，实现无缝衔接。抢救室拥有15个抢救单元，配备了统一吊塔与中央监护系统，设有单独的复苏室和隔离室。整体管理按照A（红）、B（黄）、C（绿）分区，轻、重、危病人分级；成立脑卒中、胸痛、创伤等分类救治小组，保证了早期复苏和损伤控制手术。设立抢救室药房、陪人制度、病人单向流出制，并设有公共卫生突发事件指挥中心和患者缓冲区，能24小时开展床边B超、X线、各种化验。
急诊科还设有医学实验中心。急诊科医生要求有扎实的临床知识背景和熟练的多学科操作技能，并要求其具备反应快、沉着冷静的心理素质。这种高强度的工作状态和培训模式逐渐导致急诊医生偏重临床技术，忽略了科研工作。基础研究在急诊领域明显落后于其他专科。但任何学科的发展都需要科研创新的推动。我们培养自己的急诊科研人员，在实验室建立动物模型，开展心肺复苏基础研究，已发表多篇SCI论文。围绕急诊特色专科有目的地开展基础研究，是急诊科走向成熟的必经之路。
关注数字通信带来的变革
宁波市第一人民医院急诊科主任宗建平
传统医疗急救模式是：接收求救电话“120”→现场将患者接上车→院内救治。很明显，建立先进、快速的院前院内无缝连接抢救流程，是提高成功率的决定因素。Eric Topol博士著书论述医疗的创造性破坏，即尖端的医疗技术结合现代数字通信技术给医疗带来重大变革，使医学诊断更快、更好、更准确。急诊医学的创造性破坏可表现在以下几个方面：
1.急救指挥调度系统院前急救、重大公共事件或灾害一旦发生，如何统一调配好各种急救资源、缩短单位报警时间、提高急救接警效率和救治成功率，该系统起着核心作用。目前已有人研究开发了卫星定位的急救调度系统。该系统的院内反应时间、到达现场时间、救治成功率等明显优于传统急救模式。
2.移动定位方法的研究和实施在医疗急救系统中，急救车的调度和导航至关重要。国内同行研发了一种基于手机的急救车调度导航系统，其具有利用终端集成度高、系统开放性好、支持软件丰富等特点，可降低系统开发的难度和系统开发维护的费用。同时，利用无线网络通信覆盖范围广、费用低、时间延迟短和支持协议等优点，满足了急救车调度的需求，还可满足终端对最短路径的要求。
3.急救数据的传输院前急救移动监护终端中远程无线数据的顺畅传输，可以提高院前急救效果，保证院前急救中监护数据传输的可靠性与及时性；还可根据终端远程监护数据传输的特点，确定救治方案。
4.相关软件的研发例如，心电图远程传输软件和技术目前已得到应用，大大提高了基层医院心电图的诊断水平和覆盖面。也有人开发了把急救车上的心电图传送到医师手机上的技术。
随着4G时代及新的通信技术的研发，我们有理由相信，时空不再是影响急救效率的主要障碍，医师与医师、医师与患者、人机之间医疗信息的交流会更加畅通；急诊医学也将从院内走向院外，从医务人员走向普通大众，从固定场所走向远程移动。
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