临床医生必须能够清醒地认识到患者的情况是否与随机试验中的人群相符以及患者的个体化差异，而不是被试验数据牵着鼻子走。 图片源自互动百科网
特邀嘉宾
詹思延：中国医师协会循证医学专业委员会主任委员
丛亚丽：北京大学医学人文研究院副院长
周福德：北京大学第一医院肾内科副主任
肖飞：国家食品药品监督管理局高级研修学院客座教授
不久前，《英国医学杂志》（BMJ）刊登了英国全科医生斯彭斯（Des Spence）的一篇文章，指出当前过度诊疗之风愈演愈烈，其中循证医学难辞其咎，并称“循证医学体系正走向崩溃”。
文章直陈，“各大药企与循证医学结为盟友，联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持，从而拓宽药品的适应证，以至于临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。2012年英国药品处方总量高达数十亿元，仅仅10年增幅就达66%，这并不能真实反映疾病所造成的社会负担的日益增长及人口老龄化的现状，只能反映循证医学所力荐的过度用药的状况……如今循证医学就像一把已上膛的枪，瞄准临床医生的脑袋威胁说‘你最好乖乖地按照最佳证据去做’，不留一点自我辨识、判断的空间”。
就像斯彭斯反问的：“究竟有多少人在意科学研究是否沾染上了铜臭？有多少人在意那些充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的问卷调查的可信度？又有多少人在意统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验呢？”让我们一起来听听相关专家、学者对这些问题的看法。
循证医学是否造就了按“菜谱”炒菜的治病方式
肖飞：斯彭斯是《英国医学杂志》的特约作者，他几乎在该杂志每一期《最后的寄语》栏目中都撰写了文章。我注意到，其中多数都在批评当今医学的弊端和瑕疵。他关于循证医学的观点，有积极的一面，也有片面及偏激的隐患。虽说循证医学有其不足，但斯彭斯将循证医学的概念与随机对照试验以及在实验数据基础上建立的专家共识、推荐或指导原则混淆了。如果把循证医学三要素之一的“获取最好的基础及临床证据”，等同于整个循证医学的理念，同时在获取临床证据的方法学上，过度强调随机对照试验的地位，那就会让人感觉到，脱离临床实际的随机对照试验主宰着医学科研，不符合国情的临床诊疗指南被反复解读抄袭，按“菜谱”炒菜的治病方式侵蚀着医疗工作，“所有人穿一套衣服”的方式导致了医疗中的不合理现象。辅以个别专家的过度解读及著名杂志的推波助澜，医生大有被绑架的感觉。
詹思延：循证医学是一门方法学，是临床实践的新思维模式。我们应该承认，20世纪临床医学最重要的革命之一，就是循证医学的诞生、应用及普及。此前的2000余年，医生仅凭经验诊治病人，并冠以“个性化医疗”的美称，主张随意及直觉，远离科学与思考。有研究报道，经验导致的固有临床误诊及误治率达到15%~20%。1992年，循证医学的创始人戴维·萨克特（David Sackett）首次提出了这一临床实践的新思维模式。它将可获得的最好的基础及临床证据，与医生的经验判断、病人的价值取向相结合，标志着临床诊疗从感性到理性、从经验到科学、从直觉到推理的飞跃。
丛亚丽：实际上，《英国医学杂志》今年1月22日发表的《循证医学：有瑕疵的体系，但仍是我们已有最好的》一文，更为客观地描述了循证医学给人类带来的帮助。但是，全科医生斯彭斯提出的问题也值得深思。过度的医疗证据剥夺了医生诊治病人的自由裁量空间，或者说压制了医生的专业自由，这确实与医学的目的相违背。
詹思延：现实中，有商业利益瓜葛的情况是存在的，但我们不能因为有这种现象就全盘否定循证医学。这就如同枪械在好人手里可以保家卫国，在不法分子手中却可能危害社会一样。当前国内的药品研发少不了企业的支持。有的研究是企业出钱资助，而一旦药物进入临床研究阶段，起决定作用的还是主要研究者。对研究者来说，应当秉承公正、客观、严谨的态度从事科研，不能唯企业马首是瞻。我认为这涉及科研伦理道德，而非循证医学本身所能控制。在这方面，国际上的要求非常严格，国际期刊的每位作者都要填写利益冲突报告。另外，斯彭斯只看到了问题的一面，却没有看到淘汰并减少无效、不安全的药品在临床的使用，也是循证医学所带来的好处之一。也有很多这样的例子：一些企业在药品试验进行到临床二期、三期就进行不下去了；已经上市的药品因为安全性问题或无法提供大人群的疗效证据，每年都会有一些撤市。
如何防止数学化的试验设计脱离真实的病人需求
周福德：值得注意的是，由药企支持的随机对照试验结果，本身就是循证医学的重要来源之一。而统计学上有显著性差异的结果，确实在临床上不一定有应用价值。然而，如果说循证医学直接助长了过度医疗和推动了医疗费用的上涨，循证医学束缚了临床医生的决策和思维，则有失偏颇，而且证据不足。对临床医生来说，循证医学只是治疗疾病的重要参考，他必须能够清醒地认识到患者的情况是否与随机试验中的人群相符以及患者的个体化差异。
医生如果过度依赖证据，问题还会很严重。发表在《新英格兰医学杂志》上的研究结果是糖尿病患者强化降压没有额外的心血管获益，但事实上这一研究因存在低血糖事件提前终止了；同样发表在这一杂志上的研究结果发现，钙敏感受体激动剂西那卡塞不能减少透析病人心血管死亡风险。但该试验中对照组有23%的病人自行购买服用了西那卡塞，因此尽管试验为阴性结果却不等于临床试验中不能应用该药物。有一个深刻的教训来自RALES研究，即临床试验证实使用螺内酯可以大大改善重度心衰患者的预后。然而，这一研究结果发表后，加拿大螺内酯的临床使用率增加了近5倍，而高钾血症的住院率也增加了4倍多，因高钾血症导致的死亡增加了5倍多。
肖飞：过分追求随机对照试验给人类带来了惨痛的教训。20世纪末，多项观察性研究指出，男性实施包皮切除可以预防艾滋病病毒的传播。然而由于缺乏高等级的研究数据的支持，这项预防性措施一直无法得到世界卫生组织的认可，无法在非洲得到推广。直至2007年，两项研究证实了包皮切除术对艾滋病病毒的传播确有预防效果，并在《柳叶刀》杂志上发表，才最终促使该项措施得以实施和推行。就是这几年的滞后，已经造成了数以万计本可以预防的健康人群成为艾滋病病毒携带者。这提示我们，需要重新思考循证医学传统的“金字塔”证据等级体系，并进一步寻找完善循证医学体系的途径。
丛亚丽：防止数学化的实验设计脱离真实世界的病人状况和需求，这也是医生的职责之一。我很欣赏斯彭斯医生的这句话：“我们必须首先认识到这是个问题。科学更应该中立、客观，虽然现在科学正在走向商业化。”整个学术界都应该对此警醒，为实现患者的最大利益提供一个有保障的学术基础和制度基础。
肖飞：加拿大医学家、教育家，现代住院医师制度和床边教学制度的建立者威廉·奥斯勒说过：“如果医生不读书，就如同航海没有指南针；如果医生不看病人，就等于根本没去过大海。”我们需要以病人为中心、以临床为导向，全面实践循证医学的三个要素，即科学证据、医生判断及病人价值，依据疾病的本质及机理科学评估病情，针对驱动因子发展治疗手段及设计治疗方案，超越传统的个性化治疗及现代的循证医学模式，实现基于分子靶向的精准医学。我们唯有将科学、艺术和哲学这三者有机地结合，完美地互相补充，才能在临床实践中作出最佳的判断。因此，一位优秀的医生一定要集艺术家、哲学家及科学家的品质于一身。
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