医学是实践性极强的学科,临床实习是医学教育极其重要的组成部分。对学生而言,实习是基础理论、基本知识和基本技能相互转化的特殊阶段,成效高低直接反映出今后职业生涯中的伦理道德、专业技术水平和责任感m;对医学院校来说,实习成效是检测、考核教育教学质量最重要的标准"2;对医院而言,实习成效关系到医院声誉和可持续发展的人才培养战略目标H。然而,近年来医学生临床实习状况令人堪忧,最直接的感受是临床实习效果普遍降低,为了解具体发展程度,反思其中的原因和症结,探究解决问题的有效途径,我们对此进行了专门的调查和研究。
1 资料与方法
1.1 调查对象
此次调查范围为湖北民族学院医学院2006级临床实习学生和带教教师及主要实习医院一湖北民族学院附属民大医院。学生专业包括基础医学、临床医学、检验医学、药学和护理学。接纳实习的医院科室涉及内科、外科、妇产科、儿科、检验科、中医科,等。
1.2调查方法
①资料查阅。查阅学生实习成绩、实习报告、带教工作总结等相关资料;②问卷调查。分学校、医院、教师及学生四方面自行设计的不同调查表，内容包括实习成效的自我评价、相互评价、影响因素,等。采取无记名方式进行问卷调查,共发放调查表1260份，回收有效问卷1185份，占94.05%;③对重点问题通过走访调查和小型座谈会作专题研讨。
2 结果与分析
2.1 成效评价
单看学生实习成绩，医学生实习成效并不差,绝大多数学生的实习评分都不低,实习鉴定评价也不错。但进一步深入了解时发现,这些成绩和鉴定存在大量的虚假成分,基本上是一种关系和情绪照顾的产物。在无记名问卷调查中，85%以上的医学生坦承自己的实习成绩实际不及格。在走访和座谈中发现了许多问题，主要表现在：一是掌握基本医学知识和操作技能不牢固，许多人表示在长达一年的实习期中单独接触病例很少,甚至根本没有独立完成过一项实际的诊断和治疗;二是纪律涣散,不能很快进入工作状态,对医院的管理服从性和适应性差，主观能动性不强，学习积极性不高;三是责任感和敬业精神差,实习期间不但没有感到职业的神圣,相反在处理与医护人员、患者及家属的关系中感到很迷茫,无所适从,对医疗纠纷、医患矛盾、医疗差错事故和医疗行业的不良行为感到烦恼，出现情绪不稳定或心理失衡现象。
2.2 实习成效下降原因分析
影响实习质量下降的原因是多种多样的,首先是学习乏力。学校方面负责实习管理人员少，学生进入实习医院后处于不接触状态，缺乏有效管理，同实习医院的有效沟通不够；医院方面，大多数都不敢放手实习医师进行医疗技术性操作，如附属民大医院，尽管与湖北民族学院存在隶属关系，但面对医疗市场校和实习医院对实习重视程度不够,管理与指导工
日趋激烈的竞争,仍只重视医疗工作,注重经济效益,把承担教学任务当成负担,对实习生的临床工作行为限制较多,客观上形成了实习生‘看多做少、写多说少”实际工作能力得不到锻炼。而那些与学校无隶属关系的实习医院情况更差，问卷调查结果显示,58%的学生反映在与学校无隶属关系的医院实习基本上没有动手机会,57%的学生反映在整个实习期内，医院组织实习教学讲座未超过5次。
其次,实习教学存在结构体系上的矛盾，实习前的强化训练不够，有的根本没有安排临床见习就直接进入实习；在实习中的工作也基本上是干杂活，充当事务性的“免费劳动力”。虽然能获得一些临时性、偶然性的实践机会,但缺少临床思维方法、临床技能操作、循证医学方面的系统训练。
第三,带教教师不尽职尽责，有些临床实习带教人员不能将临床与医学基础联系起来,教学水平差，有些带教教师教学责任心不强、热情不高，本身的日常医务工作繁忙,对酬劳少、麻烦多、软指标考评的实习带教工作敷衍了事,甚至把学生当作减轻自身工作量的劳动力使用，缺乏规范的培训与指导。在此次随机抽样调查中，实习学生对带教水平评价选择“满意”的仅占41%,而“不满意”的则高达23%。
第四，学生对实习重视不够,积极性不高,进取心不足。如今的“90后”和“00后”学生多数有一种以自我为中心的思想，临床实习完全处于被动状态,每天只限于跟着带教教师查查房，读得少、记得少、问得少、做得就更少,有些学生做得不够还容不得带教教师的批评教育。实习期间违反实习纪律不断增多,有的不能正确处理实习与考研和就业的关系,只热衷于考研和找工作，不安心实习，请假过多。据调查,45%的调查对象承认整个实习期内有一半以上的时间在进行考研复习和联系就业，大多数学生实习期间所见病种达不到实习计划要求的70%。
第五,考核制度不严格。学生实习应接受实习医院和学校的双重考核,包括出科考核、医院抽考、学院巡考和毕业考试,但在实施过程中只是走了过场。
第六,社会因素的制约《医疗事故处理条例》《医学教育临床实践管理暂行规定》等政策法规在一定程度上限制了实习生的动手机会，如规定实习生不能写入院记录、首次病程记录；实习学生书写的入院记录不能归档；医学生参与临床实践,应得到患者同意,等。如今医患关系紧张、医疗纠纷频发,相当一部分患者拒绝为实习医师提供准确病史,拒绝学生查体,更排斥实习生正常的临床操作,在这种情况下,实习收益自然也大打折扣。
3讨论与建议
从这次调查反馈结果来看,我们发现医学生实习成效下降既有各种社会客观因素的影响,也有管理、教学及学生自身的原因。消除这些影响需要多方的共同努力。
3.1切实加强实习管理
3.1.1进一步明职责分工学校教务处和实习管理处共同负责制定和落实实习计划，组织临床基本技能培训工作,监督、检查及评估实习质量,学生工作处负责实习生的思想政治教育和日常管理,可根据工作需要向实习医院下派带教辅导员。实习医院要建立健全医院、科教科、临床科室三级管理制度和评价考核体系,可设置“实习总医师”和教学秘书,负责临床实习工作的组织管理、纪律检查、评估与考核工作0。3.1.2提高实习带教教师素质,增强工作责任心一方面要严格临床带教教师的选拔和培养，带教教师的条件必须是医德医风好、业务水平高、年资高,且热心带教、有较强的教学意识;另_方面，明确临床带教教师的职责,提高教师带教的积极性,对其带教业绩进行量化考评,并直接与工资待遇和职称评定挂
钩S。
3.1.3改进实习考核制度一方面出科考试要坚持笔试和操作结合,严格临床技能测试标准,避免过多的主观评语,杜绝各类“人情分’、“照顾分””同时将平时的实习表现和遵守纪律情况纳入其中63。结合当前实际,有必要推行实习小学分制，即按照实习大纲拟定各科室实习学分，达到一定的实习学分才认定为实习合格67。
3.1.4调整实习时间针对大多数医学生都面临就业、实习及考研的时间冲突,而就业、实习、考研又事关学生切身利益。因此,可考虑合理调整实习时间,如实习安排在第八、九学期进行,把一些选修课调整到第十学期。鉴于考研复习的最佳时间和招录考试多在11月和12月进行,实习安排可错开这个‘‘高峰时段”，推行“弹性实习与实习小学分制”的改革，或要求一些人才交流会或招聘会应尽量安排在周末，等，以最大限度地减轻因考研或就业对实习成效的冲击63。
3.2加强实习前的教育与培训
学生实习前，学校必须组织学生集中一段时间，专门针对实习进行系统教育和培训。内容包括实习规章制度、医院管理相关制度、医德医风、医患沟通能力和临床基本技能强化等方面。形式包括专题讲座、先进事迹报告、小组讨论、重温医学生誓词,等,时间不能少于一周。要通过实习前的教育与培训达到引导医学生热爱本专业,树立爱国、爱民、救死扶伤、为人民服务的思想,提高实习主动性和积极性,促进角色转变和新岗位适应69。
3.3创新实习指导手段
实习学生既需要学习掌握医学知识、技能和技巧,也渴望思想和生活上的关爱。因此，实习教师不仅要教知识,传技术,还要通过各种途径与实习生加强思想和情感交流。随着时代的发展,交流与指导手段也要与时俱进。如运用BBS、QQ、MSN、BLOG(博客）等网络交流载体,利用及群进行点对点、点对面互动交流。学生团体是自我教育、自我管理、自我服务、自我约束、自我激励的“五自”教育管理模式M。这个模式仍可延伸到实习中，要充分发挥优秀学生干部和学生党团员的模范作用，还可以开展“一帮一、一带一”等活动,在思想教育、学习指导、技能训练上相互帮助和促进。
3.4调整和出台相关政策和法规
国家有关部门应尽快出台一些促进医学教育健康发展的相应法规,如在保护患者利益的前提下,赋予医学生临床实习的合法权益；调整研究生作为临床医师直接进入医院的规定,要求医学生报考研究生必须至少有2年以上临床工作经验,职业医师执业考试可加重临床经验考核内容,等,以促进学生重视实习、增强其提高实习成效的积极性。
总之,医学生实习成效普遍下降是客观存在的事实,其形成原因既有体制上的弊端,也有带教教师或学生本人的主观原因，需要我们高度重视,认真研究和探索,严格管理,确保实习成效不断提高。
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