目的 了解医学生对临床思维能力培训的认知情况，探讨临床思维能力培训的基本与必备条件。 方法 采用整群抽样方法选择2013年及2012年在四川省人民医院实习的216、189名临床医学专业本科实习学生，对其临床思维能力培训的认知进行实习前、后问卷调查，结果采用SPSS 19.0软件进行统计分析。 结果 临床思维能力培训基本条件中定期教学查房、临床教学讲座、医疗纠纷防范实习前后比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；必备条件中医患沟通技巧、专科会诊查体、疑难病例讨论实习前后比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 对医学生进行临床思维能力培训非常重要，培训的基本与必备条件有待进一步研究、探索和完善。
医学生临床实习是我国医学教育必经的一个关键环节，是医学基本理论与临床实践相结合的重要过程[1]。临床实习是把医学生培养成为医学合格人才的必然途径。临床思维能力训练是贯穿实习的全过程，注重包含医患沟通能力与临床技能训练的综合培训。为了帮助医学生尽快适应从学生到临床实习生的角色转变，四川省人民医院（以下简称“我院”）教育培训部通过对医学生实习前后临床思维能力培训认知的问卷调查分析，以期改进培训系统模式与内容，更好地为临床实习服务。现将调查结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用整群抽样方法并以自愿参加为原则，选取来自不同院校的2012年进入并在2013年在我院即将结束临床实习的临床医学专业本科学生189人，其中男80人，女109人。随后选取来自不同院校的2013年刚到我院进入临床实习的临床医学专业本科学生216人，其中男89人，女127人。在临床实习前后对医学生进行问卷调查。实习前后医学生来源、年龄、性别差异比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 调查方法
参照其他相关研究[2-5]，自行设计调查问卷，内容主要包括院校来源、性别、年龄、临床思维能力培训基本条件及必备条件等方面。调查前，向医学生说明本次调查的目的和意义，所有调查对象在临床培训老师的指导下，采用现场发放调查问卷、匿名调查的方式，当场回收问卷。
1.3 调查指标
临床思维能力培训需求：分为非常需要、相当需要、一般需要、有一点需要、绝对不需要五级。
临床思维能力岗前培训认知情况：基本条件：安排带教老师、日常普通查房、定期教学查房、临床教学讲座、医疗纠纷防范、标准诊疗视频；必备条件：临床技能训练、医患沟通技巧、专科会诊查体、医疗文件书写、典型病案分析、疑难病例讨论。
1.4 统计学方法
将调查结果采用双人输入Excel工作表，确认无误后再进行数据统计，采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 问卷回收情况
实习前共发放问卷216份，均为刚参加临床实习的本科临床专业学生，回收有效问卷216份，有效回收率为100%。实习后共发放问卷189份，均为即将结束临床实习的本科临床专业学生，回收有效问卷189份，有效回收率为100%。
2.2 实习前后医学生对临床思维能力培训认知情况比较
医学生实习前对临床思维能力培训的认知不够重视，实习前仅有16.67%的学生认为非常需要，尚有6.94%的学生认为绝对不需要；而实习后认识则有很大变化，认为非常需要的学生比例提高到51.85%，比实习前提高了3倍多，同时认为绝对不需要培训的学生则降低到0.00%；实习前后比较，差异有高度统计学意义（χ2=97.353，P < 0.01）。见表1。
表1 实习前后医学生对临床思维能力培训认知情况比较[n（%）]
2.3 实习前后医学生对临床思维能力基本条件认知比较
实习前后定期教学查房、临床教学讲座、医疗纠纷防范比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而安排带教老师、日常普通查房、标准诊疗视频实习前后比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。这表明医学生基本条件认知发生了根本变化，实习后的医学生认识到理论与临床的差距，医疗安全也非常重要，这是在学校学习时无法体验到的内容。
2.4 实习前后医学生对临床思维能力必备条件认知比较
实习前后医患沟通技巧、专科会诊查体、疑难病例讨论比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而临床技能训练、医疗文件书写、典型病案分析实习前后比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。这表明医学生必备条件认知也发生了很大变化，实习后的医学生认识到医患沟通技巧的重要性，同时也认识到临床思维能力是一个综合能力培养的过程。
3 讨论
医学生临床实习是医学教育过程中的重要组成部分，是医学生巩固和加强所学理论知识，并将其运用于临床实践的重要学习过程，是培养医学生临床思维能力，初步具备临床医师基本素质的关键阶段。
3.1 临床思维训练是贯穿临床实习全程的重要环节
临床思维能力不是一朝一夕就能掌握的，要通过跟带教老师及自己从业后的逐步摸索，心领神会才能达到一定高度。查房制度尤其教学查房是目前医学实习普遍采用的一种教育形式。通过教学查房，结合临床病例使医学生将所学的基本知识和基本理论系统化，掌握临床工作基本方法和基本技能，逐步培养学生的临床思维能力。不仅要让学生学会用“一元化”的观点来解释疾病的表现，而且要学会从多角度、多层面、多方位来分析病情，从而对信息进行分析、判断和鉴别诊断，形成诊断、检查和治疗方案，系统养成科学的临床思维习惯。积极参加专科会诊与疑难病例讨论，引导医学生养成观察、质疑、比较的良好习惯，从而达到培养学生独立思考能力和解决实际问题能力的目的[6-7]。
3.2 医患沟通能力是顺利完成临床诊疗的基本手段
临床实习后的调查结果表明：现今的医生不仅要具有扎实的医学专业技能，而且也要具有良好的医患沟通能力，才能更好地为病患者服务。随着现代医学的发展，医患关系的现状决定了必须加强医学人文教育，与患者沟通是每名医务工作者都必须面临的问题，医患真诚有效的交流是医学活动人性化的具体体现[8]。在临床实践中特别需要培养与患者及其家属的沟通能力和交流技巧。学会知道什么该说、什么不该说，避免“过度热情”，以免为以后的医疗纠纷埋下伏笔[9]。同时鼓励学生主动交谈，关注每例患者的心理需求。学会用言语和行为给患者以关爱和尊重。使实习生在掌握临床技能的同时，掌握以患者为中心的沟通方法。良好的医患沟通能力不仅能减少医疗纠纷的发生，而且也是顺利完成临床诊疗活动的基本手段。
3.3 加强实习教育管理，逐步完善临床思维能力培养条件
医学生临床实习效果的好坏和实习教育管理模式密不可分。要以学生为主体，建立临床实习教学医院、临床科室、带教老师三位一体的系统管理模式[10-11]。医院要承担起实习生管理教育的主要职责，临床科室要成立以临床和教学经验都比较丰富的专家组成的教学小组，负责制定本科室实习管理与教学计划，带教老师除完成实习大纲要求学生掌握的内容和实习目标外，还应根据实际情况因人而异地充实、改进符合实习生学习提高规律的内容和教学方法。从而在教学医院内形成管理有序、运转高效的教学管理网络，促进临床实习教学质量的提升[11]。逐步使之从临床实践技能以及临床思维能力等方面达到一名合格医生的标准。
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