医学是一门实践性很强的学科，临床实习是理论与实践紧密结合的过程，是医学生进入职业医疗生涯的一场接力赛，是培养学生临床理论、临床实际操作能力和临床思维的重要时期[1]。在这个阶段，医学生开始接触临床，整合所学的理论知识使之用于实际工作并适应新的工作环境，为成为一名合格医生打下坚实的基础。实习结束后，有很多医学生会走上工作岗位，进入临床一线作住院医师，住院医师是医疗卫生体系中非常重要的一环，他们处于一线医疗岗位，第一时间接触、处置患者；同时，他们也是医疗卫生事业可持续发展的基础，他们的临床能力不仅关系临床一线诊疗水平，更关系到未来我国医疗卫生质量的高低[2]。而当前医学生消极对待临床实习的现象令人担忧，原因是多方面的。笔者以问卷调查的方式调查了到本科实习的94名医学生及有执业医师资格证的32名带教医生，初步了解到实习生消极对街临床实习的原因，透过观察探讨深层次的原因，并提出整改意见。
1 资料与方法
以问卷方式调查2009年1月-2012年12月本科实习的94名医学生及32名带教医生。94名医学生中，男32名，女生57名，男：女=1：1.54；年龄21～25岁，平均（22.8±0.68）岁；其中来自城镇31名，来自农村63名，城镇：农村=1：2.03。问卷采用不记名方式，要求每位实习生及带教医生如实填写，以保证所收集信息的真实可靠，便于日后分析。
2 结果
2.1 实习生问卷调查结果
2.1.1 实习生毕业志向情况 94名实习同学中毕业志向依次为：边实习边找工作54名（57.45%），考研17名（18.08%），改行做医药代表15名（15.96%），考公务员5名（5.32%），出国3名（3.19%）。
2.1.2 实习生的诊疗角色及参与机会 实习生的诊疗角色包括主要角色、助手、旁观等，参与机会有所不同，见表1；实习生参与机会少的原因依次为：法律制约、带教医生不给机会、医患关系紧张；而实习期间各种请假事由中，参加应聘找工作占70.46%，考研及考公务员占19.34%，应对各种考试占10.20%。
2.2 带教医生问卷调查 实习生参与诊疗表现见表2；而带教医生不愿让学生参与的原因依次为：医患关系紧张、法律制约、学生积极性不高、担心学生不能胜任、带教价值体现不够。
3 讨论
近年来，学生消极对待临床实习的现象日趋严重。从本文调查显示，最后学年考研及考公务员者占23.4%，决定改行者占15.96%，边实习边找工作者占57.45%。而恰好有57.45%的学生无充足机会参与诊疗，有52.14%的带教医生不愿让实习生参与诊疗。实习生中照抄教师病历者占86.17%，问诊、体检不到位者占81.91%，对主管患者病情仅知粗略者占90.43%，这一现象令人担忧。
带教老师不放心让实习生参与诊疗，首先，部分实习生缺乏实习的主观能动性，不愿主动与老师沟通配合工作，使得老师认为实习生不愿意或不敢参加，因而，未能提供机会。其次，考研对临床实习造成了巨大的冲击，使其成为职业生涯的重要关卡，报考研究生的实习生思想压力，心理负担及复习任务都很重，很难兼顾临床实习[3]。每年1月份考研，2～5月份考研复试及医院招聘，这段时间同学请假带教老师一般都会同意，但这直接导致实习中断。
医学生对临床实习积极性低落与参与诊疗机会少，与其更多的是充当旁观者及打杂有关（占68.09%），这使学生无法感受临床的紧迫与危机感，难与患者感同身受，维系工作的责任心及工作积极性丧失，严重影响实习的热情。探究深层次原因，第一是临床实习与考研，找工作的时间冲突。第二医患关系十分严峻、临床工作风险高及相关法律保障缺乏，使医生无职业安全感。第三患者对大医院的盲从，使教学医院临床任务繁重，医生无力带教[4]。
医学教育具有很强人文精神内涵，需要行为模式的示范，素质教育的熏陶。目前，我国医学院校人文教育所占的比重平均只有7.54%，而美国为20%，前苏联为22.3%，德国为26%[5]。远低于世界水平。加之僵化的教程设置导致了两方面的问题：（1）不利于培养创新思维，课程内容多属于定论的东西，在教学过程中又只注重对学生灌输书本知识，课后同学反复阅读后熟记。医学课程有很多内容固然需要熟记，有很多操作需要掌握，但毕竟是定论的内容不利于创新思维的培养；（2）课程结构不当，专业课比例过大，必修课过多，选修课较少，导致学生负担重，自主学习时间少，不利于培养学生的兴趣爱好和个人特长，亦不利于发展学生的动手能力和创造才能[6]。
传统的医学教育片面重视专业知识的灌输和专业技能的培养，忽略了医学生应具有的奉献和仁爱精神的养成，加上医学生自身不重视自身文化素质的提高，课后阅读不足，导致医学生人文知识底蕴不够。近年来，互联网普及，电脑、手机亦早已进入寻常百姓家，很多医学生上网下载歌曲、电影，网上聊天、网上购物等，占据了很多业余时间，而对相关书籍阅读量欠缺，对社会学等知识知之甚少，对患者缺乏爱心、同情心、责任心，不重视患者的心理及社会问题、思考与处理问题片面[7]。因此，患者对实习生不信任、不理解、进而不配合也在预料之中。
随着高校的扩招，近年医学院校的招生人数明显增加，而师资力量、实习教学基地的发展难以跟上学生人数的增长；加上医师相关的法律、法规的相继出台，患者维权意识的不断增强，给临床实习带来影响，带教医不敢放手让实习生做相应的体检与操作；若面对危重患者连问诊都由带教医生完成，或实习医生只能在带教医生指导下开具相关的化验、检查申请单，打电话联系相关科室会诊，跑腿送急诊化验，到输血科取急诊用血等处理杂事。由于实习医院以医疗为主，在市场经济体制下的各大中小医院，在工作中都要注重经济和社会效益，且医生医疗特点是工作量大、压力大、无固定的节假日休息等。在人手紧张的情况下，有部分医院选派的带教老师由低年资医生、进修医生担任，使得教学计划、教学进度不能如期完成，基础知识、基础理论不能水乳交融地与所管的患者结合在一起，体格检查及很多操作做得不规范，以上这些都会直接影响实习质量[8]。因此，临床实习生既涉及到医疗环境的好坏，带教质量的高低，又与学生的努力程度相关。
在校期间，由于教学计划和教学进度的原因，学生所学的理论知识一般是分散的，各系统疾病不能有机的联系在一起。入科后很多实习生反映在进入临床实习前虽然医院进行了岗前教育培训但不够完善及系统。不要做蜻蜓点水式的教育，要安排老师把人体各个系统按实习科别把内、外、妇、儿科进行归纳、整理，强化基本知识学习（1～2周）使学生理论上进入临床实习状态[9]。在旧的生物模式向新的现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的转变，打破了长期以来在医学实践中的以病论病的纯生物模式，提出了“以病人为中心”从整体性出发去认识，治疗患者的模式，要在理解和关心患者的基础上，主动与患者进行有效的沟通及交流，了解患者躯体及精神的双重需求，减少因沟通不畅造成的矛盾；另外熟悉问诊及操作要领尽量避免失误，消除患者不信任感，才能与患者建立和谐、平等、相互尊重、相互依赖的平等关系，才能实现治疗目的。因此，加强学习与患者的沟通艺术，改善与患者沟通的技巧与策略并建立良好医患关系，亦是减少医疗纠纷的关键[10]。
完善法律法规、降低医疗风险，解除带教医生的后顾之忧，医生才敢带教，才敢下放部分医疗权限，保证学生充分实践，才能为医生培养提供长远保障，最终让广大患者受益。
此外，应适当减少带教医生的工作量，让医生有充分时间带教，每位带教老师负责指导1～2名实习医生，实习医生成绩的好坏，包括医疗文件的书写，实际操作及临床综合分析能力与带教老师的个人考核挂钩，让老师有强烈的责任感及带教意识。让带教老师充分利用值班或出门诊时间，对实习生进行单独辅导，提高他们单独解决问题的能力，使教与学两方面都有积极性和责任感。也尽量使学生从旁观者变为参与者，让学生体会到临床危机感、职责感和成就感。重视学生的反馈意见，建立健全奖惩制度，对优秀的带教医师给予适当的奖励与表扬。对考核不及格学生的带教老师要有一定经济惩罚，而且与职称的晋升挂钩，这样有奖有罚可以调动教与学两方面的积极性，才能从根本上把临床教学工作做好。
实习学生从学校到医院，教学环境由教室转到病房，学习对象由书本转到患者，学生短期内难适应。《诊断学》及一些基本技能训练的教学在第5～第6学期学习，到第9～第10学期实习时，有的基础知识及技能有所遗忘。再者医疗行业是特殊的服务行业，医生的服务对象是特定的人，健康所系，性命相托，职业要求医生有高度的责任感和使命感。要成为一名有高度责任感的优秀临床工作者，在实习阶段就要培养自己吃苦耐劳、勤奋好学、积极主动的工作作风。医院也要进行爱岗敬业、无私奉献思想教育，这是实现角色转换、培养仁心仁术好医生的重要时期，教导实习同学要热爱投身的事业。崇高的敬业精神来自对临床工作强烈的责任感和献身精神，来自良好的医德医风，这是人才培养的关键。
因此，让学生提早进入实习不仅缓解实习与就业及其他事项的冲突；再者，能否将一些临床学科带到实习中，让学生边学理论边看患者，理论与实际结合，使枯燥的理论变得生动，便于学习及记忆。总之，改变医学生的实习的现状，让学生从消极变积极脚踏实地对待临床实习，需要多部门协同努力，建立健全相关制度，使学生在实习中学到真正能学以致用的知识，能更好地为患者服务。
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