客观结构化临床考试（Objective structured clinical examination，OSCE）是对医学生采集临床资料、临床实际操作、临床分析和临床思维等方面能力的考核，与传统考试相比更全面、更客观、更公正，要求也更高，更严格。OSCE使用经过严格、系统培训的标准化患者（Standardized patients，SP）来模拟真实患者[1-2]。现有研究显示，临床医学生由于学习繁重，考前易出现明显的紧张、焦虑甚至抑郁等，导致考生学习成绩下降[3]。笔者采用OSCE，对临床医学生临床能力与考前心理状况进行了观察研究，发现其能够造成一定的焦虑、抑郁心理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入300名2008级临床医学专业本科毕业生，男127名，女173名，年龄23～25岁。
1.2 实施方法 根据临床医学本科毕业生教学与培养计划，使用德尔菲法对临床医学本科毕业生临床能力的构成进行评判[4-5]。评判主要通过3个方面（理论能力、实践能力、拓展能力）以及10个要素（沟通交流能力、自主学习能力、合作能力、临床评估能力、健康教育能力、分析决策能力、技术操作能力、临床教学能力、临床管理能力、临床科研能力）展开。在上述基础上与临床医学临床能力考核评价范围相结合，对医学本科毕业生的沟通交流能力、健康评估能力、分析决策能力、健康教育能力以及技术操作能力进行临床考察，并使用标准化患者。具体考试分为11站，每站均为8 min。第一站：病史采集（SP）；第二站：体格检查（任选1项）：（1）肺部检查+听诊；（2）心脏检查+听诊；（3）腹部检查；（4）神经系统检查；第三站：儿科基本技能站（任选1项）：（1）小儿体格检查；（2）头皮静脉穿刺；（3）婴儿喂养；第四站：穿刺技能站（任选1项）：胸、骨、腹、腰穿；第五站：外科基本操作和无菌操作（任选1项）：（1）手术部位的消毒、铺巾；（2）穿手术衣、带无菌手套；（3）拆线、换药；（4）切开、缝合；（5）结扎、止血；第六站：妇产科基本技能站（任选1项）：（1）四步触诊+骨盆测量；（2）妇科检查；（3）肛查+产程图；第七站：人机对话1（实验室检查单判读）；第八站：人机对话2（X片、CT判读）；第九站：人机对话3（ECG判读）；第十站：人机对话4（病例分析）；第十一站：急救基本技能（任选1项）：（1）心肺复苏（单、双人）+ 电除颤；（2）气管插管+吸痰。
1.3 观察指标 心理状况评价发放症状自评量表（SCL-90）调查表[6]，由考生在考前进行填写。该量表由90个项目组成，共包括10个因子，即躯体化、强迫、人际敏感、抑郁焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他。该量表的统计指标主要有两项，即总分和因子分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
300名学生在预实习前，预实习结束OSCE与临床实习结束OSCE时SCL-90评分分析。临床实习结束OSCE后，学生评分均明显低于预实习前与预实习结束OSCE，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
目前，随着素质教育的实施和临床医学专业内涵的发展，医学生临床能力的培养和考核已普遍受到重视，但临床能力评价还相对薄弱，主要原因有以下方面：（1）考核方法不能充分展示学生的综合能力。临床医学是一门实践性很强的学科，知识、技术等综合应用是临床医学专业的特色之一。目前国内大多数医学院校对临床医学本科毕业生临床能力的评价多为传统的理论考试、文论答辩、主观评价等，遗漏了临床实践中许多重要指标如沟通协作、教学等能力的考核，存在评价方法单一、评价不全面的问题，难以客观、真实地反映医学生的临床能力，也就难以对教学效果做出科学、规范评价[7]；（2）缺少科学量化的临床能力评价指标体系：临床医学除具有必备的专业知识和技能外，还要具备人际沟通、思维分析、组织管理与健康教育等多种能力[8]。从临床医学发展的长远目标与教学质量评估的现实需要来看，必须尽快对临床医学生临床能力评价进行系统、深入的研究，构建一套科学量化、规范可行的临床能力评价指标体系。随着我国教学评估体系的建立，考试的科学化、标准化的不断加强，科学量化的指标体系在人才质量的评价中运用势在必行[9-10]。因此，如何使临床医学生考核评价更加科学、规范，使临床医学专业培养目标和教学内容更加优化，并促进临床医学专业学生综合能力进一步提高就成为了当前最为重要的内容。
OSCE考核要求医学生掌握的知识面较宽，不仅要有丰富的临床理论知识，还要熟练地掌握各项临床技能。OSCE是一种多站式考试，学生必须依次顺序通过8～9个站或更多，进行多项能力或素质的测试。每一站有一份事先设计好的评分表，每一个学生在每一考站的表现都能够客观地反映在成绩单上。OSCE考试形式具有全面性、客观性、真实性、公正性，与传统考试相比要求更高，也更加严格，学生还需要参加考前培训熟悉考核标准，考试的时间也比较长，考官模拟患者容易造成考生情绪紧张，影响现场发挥。由此推论，OSCE对医学生心理造成的压力应比传统的考试要大。
本研究就OSCE对临床医学本科毕业生临床能力中的应用及效果进行了观察，本研究的重要内容在于观察预实习前，预实习结束OSCE与临床实习结束OSCE时学生心理状况的变化。通过与传统考试考生一起进行SCL-90调查问卷可以发现，临床实习结束OSCE后，学生评分均明显低于预实习前与预实习结束OSCE，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。该结果提示，对临床医学生进行OSCE考核，能够一定程度上造成学生在临床实习过程以及考核过程中出现的焦虑、抑郁等状况。因此，通过探讨OSCE模式在不同学习阶段对医学生考试心理所产生的影响，为及时开展心理干预，减轻或消除OSCE考试对医学生心理造成的影响，促进医学生身心健康，提高临床理论知识和临床技能水平，更好的为人民服务。
综上所述，OSCE可以客观、系统、准确评估临床医学生临床能力，但一定程度上造成考生抑郁、焦虑心理。
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