医疗卫生事业发展是一项民生工程，“人人享有卫生保健”是其具体体现。这对卫生服务体系能力建设，提出了更高的要求。而卫生人力资源的种类、素质等是关键。目前，我国卫生人力资源培养情况，正如陈竺部长所言，“我国现在仍然存在医防脱节的情况，部分临床医师公共卫生预防知识不足，重治疗轻预防。另一方面，公共卫生领域的专业人员也不关注临床的进展，只会防，不懂治”[1]，使得卫生服务系统出现医防脱节、医疗费用不断上升而卫生服务效益却下降的局面。究其原因在于卫生服务与医学教育脱节，未能及时加强医学生大卫生观念的培养。
所谓大卫生观念是一种现代卫生观念，是人们对医疗卫生事业发展过程中普遍联系和普遍规律的高度概括和总结。它着眼于卫生系统的动态性和开放性，强调政府及全社会的共同参与和科学的协调管理，使系统的运动与目标达到一致；即将卫生事业和卫生责任社会化和全民化[2]。它的培养和普及有助于实现卫生公平。本文将基于21世纪国际医学教育专家委员会（The Commission on the Education of Health Professionals for the 21st Century）提出的“系统”理论[3]，分析为什么要加强医学生大卫生观念培养，以及探讨如何加强大卫生观念的培养。
一、系统理论
系统是由一些相互联系、相互制约的若干组成部分结合而成的、具有特定功能的一个有机整体。对于卫生行业来说，卫生系统由卫生服务系统、医学教育系统组成。21世纪国际医学教育专家委员会描绘出了卫生系统各部分的互动关系，也是第三阶段医学教育改革的指导理论框架，见图1。委员会认为，在这个系统中，人群的需求是根本，卫生服务系统应从人群的卫生需求出发，确定卫生人力的种类、数量、质量上的储备，并通过卫生人力需求市场向医学教育系统传递相关信息；而医学教育系统则根据接收到的信息和人群的需求，培养相应的医学人才，以满足卫生服务系统和人群的需求[3]。总之，医学教育系统、卫生服务系统均应以人群的需求为根本出发点，通过卫生人力市场积极沟通，保持动态平衡。
二、加强医学生大卫生观念的培养的必要性
（一）卫生形势改变
随着社会发展，我国乃至全球的卫生形势发生新的变化，出现了从传染性疾病向慢性非传染性大病的流行病学模式转变趋势，以及卫生人力资源匮乏与饱和并存的现象。
首先是疾病谱改变。近几十年，我国的疾病谱发生了重要改变，慢性非传染性疾病已经成为威胁人民健康的主要因素，85%居民死于慢性疾病[3]。慢性病波及范围广泛，已经开始由城市逐渐向农村蔓延，患者年轻化趋势明显[4]。这意味着我国进入了慢性病的高负担期。同时，突发、新生的传染性疾病也不容忽视，且容易造成社会的恐慌；环境污染、职业危害、食品药品安全问题等进一步凸显。
其次是卫生人力资源分布不均。尽管我国高等医学教育的重心进一步下移，在地市州举办高等医学教育，使得高等医学教育更贴近民间；我国政府也采取一系列措施鼓励医学毕业生下基层；但是，近期的调查仍然显示[5，6]，偏远地区或农村缺少卫生人力资源、其整体素质不高；现有乡村医生年龄趋向老化，且后继乏人；基层卫生人力资源流动性大，出现在编不在岗的现象。而大城市却出现医学人才过饱和现象。
（二）大卫生观念培养存在问题
早在1988年，世界医学教育联合会就呼吁要培养医学生的大卫生观念。至今，医学教育系统虽有动作，可还存在不少问题——重临床医学，轻预防医学；理论课多，实践课少等。
首先是专业结构调整不够。由于我国某些种类卫生人力资源的储备不足，如全科医生缺乏。1997年，国务院颁布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。自1999年始，全科医学专业办学逐步展开[7]；此外，不少医学院校也开设了社区医学专业。但是，目前为止还远远满足不了广大基层的需求。
其次是“三大教学体系”融合不够。我国传统医学教育为“基础—桥梁—临床”三段式教育，期间贯穿预防医学课程体系，形成了三大教学体系——基础医学、临床医学、预防医学。目前传统医学教育中，这三大教学体系各自为阵，导致各学科知识联系脱节。更不容忽视的是，虽然很多高校在本科医学教育中增加了预防医学课程体系，将预防医学教学贯穿于医学教育的全过程，但由于观念更新不及时，且各学科知识激增，教师、医学生对开设预防医学体系课程的重要性、必要性的认识仍然不足[8]；理论教学面广，内容复杂，学时少，授课方式单一；实践教学环节也常被忽视，实习时间短，实践基地少且不够成熟。
三、加强大卫生观念培养
为了实现“人人享有卫生保健”的目标，积极应对严峻的卫生形势，加强医学生的大卫生观念的培养具有重要意义。这里将从以下几个方面来探讨如何加强大卫生观念培养。
（一）树立“系统”的观念
系统是一个动态的整体。它的内部任一子系统均可在任何时候发生变化，可以是“微调”，也可能是“巨变”。为了保证其均衡发展，卫生系统内的任一子系统都应处于开放状态，不断进行信息交流，如定期召开的“两部会议”，促进各子系统及时变革；创新机制、创造途径，加强内部合作，如医疗机构之间、医学教育机构之间、医疗机构与公共卫生服务机构之间等进行合作交流，共享优势资源。即系统每位“成员”与时俱进，以保证系统和谐发展。
（二）优化专业结构
卫生形势的变化，对卫生人力资源的种类提出了新的要求。这就需要对专业进行优化设置。
首先，根据调查数据，优化专业设置。一是观察全国的卫生形势变化，以便更好地掌控其对最终的人才结构的影响。这样，学校更能灵活的驾驭各种变化对专业设置方面的影响。二是加强“两部”交流合作，公布卫生人力资源需求情况，确定新增加卫生人力资源种类的培养途径，是建立对口专业还是对原有专业进行调整。三是加强用人单位和培养单位间的沟通，优化原有专业的培养方案，如摈弃原有专业设置中的无价值课程，添加与卫生服务相适应的知识。其次建立定期优化专业的制度。一次有效的优化并不代表终身性，因为形势依旧在变；而调整中也难免会出现在设置之初未考虑到的问题。这就需要医学教育系统长期、定期捕捉卫生人力资源需求信息，根据该信息优化专业设置，并将该措施制度化。
（三）构建“综合化”教学体系
在知识经济时代，知识呈爆炸式增长。医学领域也是日新月异，学科之间也不断交叉，出现“综合化”趋势。因此构建“综合化”教学体系就显得尤为重要。
首先是整合知识，编写“综合化”教材。众所周知，教材是培养人才过程中的知识载体， 是进行教学的基本工具。将“大卫生观念”渗透到教材建设中，打破学科界限，由各学科学者组成教材编委会成员，共同努力合作，开发包含“未病、欲病、已病”相关知识的综合化教材，以便“明天”的医学工作者更加适应“医疗、保健、预防、康复”四位一体的新卫生服务模式。
其次是建设“综合化”的师资队伍。在我国医学教育中，长期以来，学科间各自为阵，各学科教师，包括基础教师、临床教师、预防教师等，在教学上的交流与合作愈来愈少，有的甚至根本没有交流。这造成了各学科知识联系脱节。因此，加强各学科教师交流与合作，建设“综合化”的师资队伍，将有助于培养“大卫生观念”。各学科教师应树立“大卫生观念”，认识到其培养的学生应能适应复杂的卫生形势，才能由被动合作转变为主动合作；突破学科壁垒，由来自不同学科（如基础、临床、预防等）的教师组成教学团队，共同承担综合化内容的教学；克服距离障碍，大家共聚一堂，或借助于网络等科学技术，进行视频会议等，来集体备课，从不同视角发表见解，促进大家反思、改变。
其三是开发“综合化”教学场所。传统的医学教育，其教学场所基本局限于课堂、学校、三级医院。近年来，部分高校纳入了初级卫生保健机构，但因社区实习时间短、社区保健机构欠完善等原因，初级卫生保健机构这一教学场所形同虚设。因此应严格遴选基层教学基地；通过培训、双向师资交流互动，提高基层师资队伍的素质和教学能力；规范基层卫生服务工作规范和技能，保证带教的规范性和正确性，以积极建设社区、农村等基层教学场所，促使医学教学深入到社区、基层，乃至全社会。同时，越来越多医院承担了预防功能，如开设了儿童保健中心、健康管理中心、老年康复中心等，这些也可列为临床实习轮转科室。
（四）合理使用与管理卫生人才
由于地域发展不均衡，尤其是城乡差异，卫生人才的分布也不均衡，甚至出现“浪费”与“不足”并存的局面。因此，采取措施，合理使用、管理卫生人才也是关键。
首先从政策上，营造良好的基层卫生服务“环境”，吸引卫生人才。为了留住现有卫生人才，有必要为他们提供一些特别支持，政策向他们倾斜，如提高待遇，给与养老保障等，尽可能满足他们的需求。其次做好就业教育，加强宣传，引导卫生人才流向基层。人事部门、教育部门和高校都要进行理性引导，积极引导高校毕业生树立正确的就业观，并加强宣传国家的优惠政策，激励医学毕业生下基层。同时开展科研，促进卫生部、教育部、人事部等多部门合作，共同致力于卫生人才开发、使用、管理等环节的完善，并将有效措施升华为政策。
进入21世纪，如何确保卫生服务的公平性，已成为世界难题。这不单单是卫生服务系统的烫手山芋，也是医学教育系统面临的考验。为此，很多国家先后启动第三阶段医学教育改革——基于系统需求的医学教育改革。我们要树立“系统培养理念”，多系统、多部门共同努力，共享优势资源，深化医学教育改革，加强大卫生观念的培养，逐步解决这一世界难题。
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