“高手”更游刃有余
电视胸腔镜技术是实现微创胸外科的重要途径。不同的医生利用电视胸腔镜的方法亦不尽相同，通常有3~4个切口。其虽较传统的开胸手术已明显减轻了创伤，但多处切口仍影响美观，同时容易损伤多处的肋间神经，尤其是腋后线切口，部分患者术后仍有明显的疼痛。
那么，如何在保证安全、有效的治疗基础上最大限度地减轻手术创伤对患者造成的痛苦呢？对于胸外科医生来说既是挑战，也是机遇。我科经过不断尝试，开展单操作孔胸腔镜手术，将胸外科的微创理念又向前推进了一步。
与双操作孔胸腔镜手术相比，单操作孔胸腔镜手术取消了副操作孔，具有创伤更小、疼痛更轻、恢复更快、美容效果更好的特点，是胸腔镜微创手术的进一步延伸，有着显著的优势。然而，单操作孔胸腔镜手术具有很高的难度，对主刀医师的要求也很高，要在一个孔内同时放置多种手术器械，完成暴露、解剖、分离、结扎、切断、缝合等各种手术操作，同时还要避免由于单孔操作带来的器械之间相互干扰等问题。因此，单操作孔胸腔镜手术要求术者具有高超、娴熟的镜下手术操作技巧，熟知腔镜下各脏器的解剖特点、毗邻关系等，充分利用单孔的操作范围，合理地分配各个器械的空间位置，双手协调操作。另外，单操作孔胸腔镜手术要求扶镜手具有相当专业的扶镜技巧，能够完全操控胸腔镜，熟知手术步骤及术者的操作习惯，实时调节镜头的焦距和角度，为术者提供良好的视角和清晰的术野。
血管游离是重点
我科已将单操作孔胸腔镜手术成功地应用于肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等疾病的治疗，积累了丰富的手术操作经验。在此，以我们完成的单操作孔胸腔镜下肺叶切除术为例，简单介绍一下单操作孔胸腔镜肺叶切除术的技术要点。
患者的纳入标准与双操作孔胸腔镜手术相同。术者和第一助手站在患者前侧，扶镜手站在患者背侧。于患者腋后线第7或8肋间偏后1厘米处做一小切口进胸，放置Trocar，作为观察孔置入10mm、30度高清电子胸腔镜；然后根据镜下观察到的胸腔内情况（有无广泛粘连、病变的部位及大小、肺门解剖情况等），于胸壁的相应部位（腋前线和腋中线之间常用，第4或5肋间）做一长约4厘米的手术切口，放置切口保护套以牵开切口全层，不放置肋骨牵开器。在操作孔内放置手术器械进行操作，游离下肺韧带，打开肺门前、后方的纵隔胸膜，解剖肺门结构。
血管的游离是重点。游离一定要充分，打开血管鞘膜，使血管壁与其他组织充分游离。血管的游离长度应尽量长，以免切割缝合器置入困难甚至撕裂血管。为安全起见，我们通常在游离出血管之后先行丝线牵拉，然后再用切割缝合器予以缝合切断（在处理肺静脉及部分上叶肺动脉时，我们将胸腔镜移至操作孔内显露术野，经观察孔置入切割缝合器）。首先游离切断肺静脉，而肺动脉和支气管的缝合切断顺序并无固定的模式，一切以手术安全和术者方便为准。如肺叶的动脉分支变异较多且较分散时，可先分别缝合切断肺静脉和支气管，然后将肺动脉的多个分支一并缝合切断。对发育不全的肺裂，用切割缝合器予以缝合离断。标本装袋后经操作孔取出，常规清扫肺门、纵隔淋巴结，于观察孔放置胸腔引流管，缝合操作孔。
器械“打架”难处理
并非所有的患者均适合单操作孔胸腔镜手术，目前适合进行单操作孔胸腔镜手术的指征可包括：⒈自发性气（血）胸行肺大疱切除术（探查止血术）。⒉手汗症行胸交感神经链切断术。⒊肺部良性病变行楔形切除术。⒋性质不明的肺部结节的诊断。⒌早期肺癌行肺叶切除术。⒍食管癌切除术。⒎纵隔肿瘤切除术。⒏纵隔淋巴结活检术（不适合纵隔镜活检的患者）。⒐胸膜活检术。⒑心包开窗引流术等。随着技术的日益成熟，单操作孔胸腔镜手术的适用范围会逐渐扩大。
当然，单操作孔胸腔镜手术也存在一些不足，例如器械之间的相互干扰；手术技术难度高、学习曲线长，不易掌握等。但我们相信，随着胸腔镜技术的普及和器械的不断改进，单操作孔胸腔镜手术作为一种更为先进的技术，将成为微创胸外科的发展趋势和方向。
评论