上海交通大学仁济医院乳腺中心周力恒陆劲松
循证医学的理念在恶性肿瘤治疗方案制定中已被广泛接受和认可。肿瘤不同于其他疾病，根治性治疗后患者实际上处于临床无瘤生存状态，仍然存在复发与转移可能。手术切除肿瘤后，患者体内虽已无明显宏观残留肿瘤，但肿瘤复发和转移与原发灶密切相关，术后的辅助治疗，既是医治又是预防，且因临床无法通过单例患者短期内看到药物远期疗效，因此这样的预防性治疗就必须通过大宗病例的长期随访与对比观察才能评定药物疗效。
诊治要“循证”
循证医学证据为医生诊疗患者提供了有力证据，增加医生制定诊疗决策的信心。现行指南大多以临床研究数据为依据，根据专家意见汇总而制定，具有指导意义，专科医生据此对患者进行规范化诊疗。
以乳腺癌治疗中AT（多柔比星＋多西他赛）方案为例，临床上多认为蒽环类药物和紫杉类药物在乳腺癌治疗中是常用有效药物，二者常被联合应用。但我们要清楚的是，该方案是晚期解救治疗中的应用方案，不表示在辅助治疗中也能达到同样效果，ECOG2197临床研究数据显示，该方案在早期乳腺癌中的治疗效果和AC（多柔比星＋环磷酰胺）方案相似，且前者费用高，毒副反应较大，因此各乳腺癌治疗指南均未将其列入推荐方案。可见，临床医生应遵循指南的建议进行诊治。
“循证”要灵活
医生参考指南时，在一些特殊病例中要有自己的思考。例如，临床上导管原位癌患者接受保乳治疗，指南推荐患者可不行前哨淋巴结活检（SLNB），但如果患者原发病灶较大，或原发导管内癌分化较差时就可能低估病灶情况，这时行SLNB是需要的。
我院一例年轻患者，磁共振成像（MRI）检查于乳房发现一较小病灶，手术活检术中冰冻病理报告为良性病变，术后病理检测及各项免疫组化染色分析，发现癌变细胞，鉴于该病例为非常早期的癌变，患者接受了保乳及SLNB手术；但是，术后病理结果让医生大为吃惊，患者淋巴结已发生转移，因此，患者后续治疗计划将改变，可能需要辅助化疗。
可见，不同手术方案可能得到不同的治疗结果，患者后续治疗也就大相径庭了，但试想一下，如果单纯按照指南行保乳手术而未行SLNB，那肿瘤病灶就可能遗留在患者体内并最终对预后产生影响。
■总结
事物总有两面性，很多实际病例无法直接套用现有治疗模式，仍然需要等待更多临床研究结果，循证医学无法面面俱到，这就需要临床医生的经验性治疗。在做出治疗决策时，有据可查就要充分利用好“证据”这把利器，没有证据则说明临床上还存在很多亟待研究的问题。医学是在发展中前行的，治疗理念也并非一成不变，循证医学是现代医学发展中不可或缺的模式，我们要客观理性看待。将循证医学结论、传统医学经验与现代化医疗设备及技术完美结合，才能战胜疾病，为患者带来更好的医疗。
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