早发现和随访离不开社区医生
宁波市第一医院心脏中心教授王胜煌
据统计，目前宁波居民约1000万人，按照心脏性猝死发生率计算，每年宁波地区因心脏性猝死而死亡的人数高达4000多人，但真正得到救治者少之又少。近年来，随着基层社区卫生机构信息化和网络化的实现，三级医院和基层医院实现了资源共享，双向转诊得到深入开展，宁波市在推进社区心脏性猝死预防工作上取得了一定成果。
由宁波市心脑血管病防治临床指导中心（简称中心）牵头，在宁波市上百家社区卫生服务中心开展了心脏性猝死社区预防相关工作。首先由心脏专科医师对基层社区全科医师进行心脏性猝死预防知识培训，指导全科医生针对具有心脏性猝死高危风险的患者进行分层管理。社区全科医生对于服务区域居民进行心脏性猝死危险因素的教育和指导，对患有冠心病或者心肌梗死后心功能不全或者扩张型心肌病患者，尤其是伴随有频繁早搏、反复头晕、黑朦和意识丧失的患者，以及其他可引起猝死的潜在原因（如严重心脏瓣膜病，静脉血栓性疾病，肥厚梗阻性心肌病，先天性心脏遗传病等）的患者作为重点管理对象。
中心先后开展心脏性猝死预防讲座百余场，对高危患者积极采取措施。社区全科医师详细记录每位患者的联系方式、基础疾病、目前现状、随访情况、信息反馈等，并且及时与中心心脏专科专家联系，确定重点管理对象。两年来已经有20余位高危患者被社区医生发现并转入中心，经电生理检查评估，8位患者植入了除颤起搏器治疗，随访发现除颤起搏器起到了起死回生的作用。在社区内，医生给予所有随访患者最优化的药物治疗，在随访过程中一旦发现患者心脏性猝死风险增加，随时将其转至中心治疗。
★科学述评
植入性器械治疗术后管理要上档次
中国医科院阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任张澍
如今，疾病的全程管理越来越受到重视，植入性器械治疗尤其如此。随着器械植入量的增加，植入术后的管理问题日趋复杂和重要，然而器械植入后随访问题长期得不到足够重视，很多医生存在着“重术前、轻术后；重植入、轻随访”的问题。
以植入心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死为例，这部分病人是最需要随访的，从医生的角度来说，对ICD病人的管理也很重要。通过随访，一方面可了解治疗的效果；另一方面可及时发现和处理手术及ICD本身可能出现的并发症及故障，了解ICD是否处于最佳工作状态，使患者收到最优治疗效益。然而目前国内医院在这方面是弱项，其原因有几个方面。一是对植入器械功能及调整认识不到位，二是掌握这个技术的专业人员数量有限，三是患者定期随诊的意识不够。
心律失常患者的术后管理是一个长期的过程，从诊断、治疗到康复都需要患者、医生乃至家属和全社会的积极参与。尤其是医生在选择了先进的科技方法后，更应建立和利用科学的疾病管理手段，增强人们对心律失常疾病治疗的信心，让患者得以长期受益，使医疗科技产品的价值最大化。要实现这一目标，除了需要建立和完善临床规范和流程外， 目前一个突出的障碍是，该项技术没有岗位设置。由于医院没有这个岗位，所以患者的管理工作主要由医生完成，人手明显不够。有些医院学习国外做法，由护士完成， 但中国又缺乏对从事该项工作护士的培训和资质准入的规定。
在此特别呼吁，无论是医生和医院， 还是行政主管部门和行业学会甚至患者，都应该增强植入器械患者的管理意识， 设立和培训专业人员，开展我国患者植入器械优化管理方案的临床研究，制定管理规范和流程， 保证和充分发挥植入器械患者的治疗效果，避免不良反应，确保患者安全。
倡导心脏性猝死1.5级预防
浙江省医学会心电生理与起搏分会主任委员徐耕
心脏性猝死是指由心脏原因导致的，在急性症状发生后1小时内的自然死亡。各种心脏疾病均有发生心脏性猝死的可能，但最常见的病因是冠心病，可占心脏性猝死原因的80%，其中约20%~25% 的冠心病更以猝死为首发表现。目前，植入式心脏除颤器（ICD）对于那些处在高危因素之中的患者，是最有效的预防心脏性猝死的手段。
根据心血管病防治指南，我国已有针对心脏性猝死的一、二级预防标准和措施。二级预防是对已发生过心脏性猝死的患者，安置ICD防治心脏性猝死。ICD可持续监护患者的心脏状况。当患者在任何情况下发生室速或室颤时，ICD自动选择合适的方式，包括释放有效的电击，可及时挽救患者生命。但二级预防手段显然难以惠及整个心脏性猝死高危人群。目前，在欧美发达国家被普遍接受并应用的是一级预防标准，这是针对未发生过心脏性猝死的高危人群实施的预防。一级预防是通过临床诊断，发现潜在的高风险患者并尽早植入ICD。然而，在我国，由于医保政策和循证医学数据缺失等原因，一级预防工作并没有完全开展。以浙江为例，2013年浙江省植入ICD 500多例，绝对数量居全国省份第一，但百万人口植入量不到10例，不足美国的1%。
为了进一步提高医生、患者和政府对ICD预防心脏性猝死的认知，中华医学会心电生理与起搏分会汇聚全国顶尖心脏性猝死预防专家，共同提出了1.5级预防的概念，并参与发起了IMPROVE SCA全球性临床研究。即在国际公认的一级预防的适应证基础上，再增加四大高危因素之一，例如，EF （射血分数）< 30%、频发室早、非持续性室速、晕厥及晕厥前兆等。1.5 级预防概念的推出，对推动心脏性猝死的预防和治疗具有实际意义。一方面，可以积累更多的1.5级预防的经验和循证医学证据；另一方面，该研究对推进我国心脏性猝死的一级预防起到了重要作用。
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