结合外科手术治疗臁疮的体会

慢性下肢静脉瓣膜功能不全合并下肢静脉性溃疡（臁疮）是中老年人的常见病，静脉压增高是其主要诱发原因。临床上，采用单纯性大隐静脉高位结扎加分段抽剥术对其治疗，易复发，且溃疡仍久治不愈。我们应用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）结合股浅静脉瓣窦壁环包术治疗臁疮，疗效满意。现将临床治疗过程报告如下，谨供同行参考。
临床资料
本组共65例(75条肢体)下肢静脉性溃疡患者。其中，男性60例，女性5例；年龄为24岁~75岁；均为静脉曲张病程10年~35年，溃疡病程3年以上。20例患者有下肢酸胀感，小腿有明显成团的浅静脉曲张、色素沉着，足靴区溃疡久治未愈，最小溃疡面积约为2.0厘米×3.0厘米，最大溃疡约面积为10厘米×15厘米；合并动脉硬化患者35例，合并下肢静脉血栓患者16例，合并糖尿病患者43例。75条患肢经彩色多普勒超声检查后均提示为深静脉反流。
治疗方法
经硬膜外麻醉，行仰卧体式，取大腿根部纵切口，常规行大隐静脉高位结扎，游离出股浅静脉后以指压法测定瓣膜功能，证实有反流，叮嘱患者屏气后测量瓣窦最大径和血管周径，确定其第一对瓣膜位置，然后分别将拼缝的自体大隐静脉片或人造血管包绕于瓣窦处，通过前后左右数针缝合使之与静脉壁固定，或使用6-0Prolene（普理灵）无损伤血管缝线于瓣环下静脉壁两侧缝合，以使静脉管腔缩小约1/4~1/3，复用指压法测瓣膜功能，显示无反流，同时行曲张浅静脉激光烧灼，曲张明显者行浅静脉剥脱术，并结扎交通支静脉。术后下肢溃疡面换药时先去除原敷料，剪除坏死组织，用生理盐水棉球蘸去分泌物。然后将MEBO均匀平整地涂于创面约1毫米~2毫米，再用消毒敷料覆盖于MEBO外面包扎固定，每日换药1次。
治疗结果
全部病例切口均一期愈合。下肢溃疡愈合最短时间为16天，最长为72天。门诊随访半年，患者浅静脉曲张及下肢沉重肿胀等症状均消失。患肢与健肢周径无明显差别，色素沉着改善，无继发深静脉血栓形成。彩色多普勒超声复查提示下肢深静脉瓣膜功能良好。
临床讨论
下肢静脉性溃疡（臁疮）主要是由于下肢静脉压力增高，引起毛细血管数目、形态和通透性发生改变，使纤维蛋白渗出沉积于组织间隙，妨碍毛细血管与组织间的正常物质交换，使细胞新陈代谢障碍，从而导致皮肤、皮下组织损伤和溃疡的发生。同时静脉高压也引起大量的白细胞黏附于毛细血管内皮细胞上，使白细胞的游出明显减少，局部抗感染能力下降。由于溃疡处皮肤、皮下组织的损伤和局部抗感染能力下降，寄生于体表的细菌容易在该处生长、繁殖，产生大量毒素，造成局部感染。溃疡面的感染可消耗大量的生长因子和各种维生素等营养物质，其可抑制成纤维细胞的生长，延缓损伤组织的修复，从而影响溃疡的愈合。因此，在下肢静脉性溃疡的治疗中，不但需要手术纠正血流动力学紊乱，缓解静脉高压。同时也要重视溃疡面的原位再生，控制感染，促进溃疡创面尽快愈合。
根据Kistner的瓣膜学说，下肢深静脉逆向压力的持续增强，使瓣膜游离缘松弛、伸长，不能制止血液倒流，是引起倒流性病变的主要原因。另有管壁病变学说认为深静脉扩张以股浅静脉最为显著，瓣窦部位向两侧对称性膨出外形消失，瓣膜不能在血液倒流时紧密闭合。由于股浅静脉第一对瓣膜最坚韧，可承受350毫米汞柱~420毫米汞柱的逆向压力，所以在维持下肢深静脉的正常功能上发挥着最为重要的作用。故各种下肢深静脉瓣膜重建术均以股浅静脉第一对瓣膜为中心。大多数患者深静脉瓣膜呈游离缘松弛和瓣膜间夹角扩大，而瓣膜本身的结构基本正常，因此只需采用管壁外手术的方法，适当缩小管腔和瓣膜的夹角，即可恢复病变瓣膜单向开放的生理功能。股浅静脉瓣窦壁环包术利用切下的自体大隐静脉作环包材料无异物反应，材料易得而廉价，且不增加患者的痛苦和开支，手术对瓣膜本身无侵袭，不需抗凝治疗，同时合理地纠正异常的瓣膜功能保持了瓣窦形态，又保持了瓣膜长期单向开放功能，随诊近、远期的效果满意。需要提醒的是，该术式适用于轻中度深静脉瓣膜功能不全者，而对造影时深静脉瓣膜已难以辨认，静脉管径明显增粗或直管状且伴有严重反流的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者，或先天性无瓣膜者，若要纠正血液倒流需作创伤较大的手术，如带瓣膜静脉段自体移植或肌袢代瓣术。
美宝湿润烧伤膏是由黄芩、黄连、黄柏等中药以蜂蜡和芝麻油为基质，经过科学加工制成的，其具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用。药理学证明其中的主要成分黄芩苷、汉黄芩素、黄芩素等，具有广谱抗菌、扩张血管、改善微循环、降低血糖、保护血小板等作用。在溃疡面上外涂MEBO，不仅能改善局部组织供血，促进组织生成，还可在溃疡面很快形成一层纤维隔离膜，起到了控制和预防感染的作用，同时给创面提供一个生理湿润、有利于愈合的局部环境。MEBO在常温下呈膏状，覆盖于溃疡创面，既能阻止创面水分蒸发，又能保护溃疡面不受外界刺激以减轻疼痛。油膏易被体温温化为液态，使药液与创面渗出物及坏死组织等易于混合，既能对创面渗出物产生一定的稀释缓冲作用，又能使其失去亲脂能力，自动离开溃疡面，形成自动引流，从而形成利于生肌和腐脱的环境，促进溃疡愈合。应用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏换药治疗，可促进伤口洁净，缩短创面的愈合时间。
良好的预防可减少溃疡复发，我们建议预防措施应注意以下几点。第一，避免长期站立及负重远行；第二，睡觉时应抬高患肢；第三，应穿弹力护腿或弹力袜；第四，要避免外伤；第五，下肢静脉曲张明显者可行大隐静脉高位结扎剥脱术；第六，如有湿疹或皮肤微小损伤，应及时治疗。
总之，采用皮肤原位再生医疗技术及外用药物美宝湿润烧伤膏结合股浅静脉瓣膜修复术治疗下肢静脉性溃疡，可达到标本兼治的目的，近期、远期疗效显著，值得临床推广。