诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁课程。是医学生从基础医学向临床医学各学科过渡的重要必修课。该课程实践性、技术性强，学习时要求老师传授和学生掌握、记忆的内容多，需通过实践反复练习才能掌握的理论点多。诊断学教学中实践课是理论联系实际的关键，实践课质量的好坏将直接影响每一个医学生今后的临床思维和实践能力[1]。同时，伴随着近年来医学专业学生人数多，患者的主动配合意识下降，而自我保护、维权意识上升，诊断学临床见习困难加剧的现实矛盾。从2009年2月起，我中心对五年制医学生的诊断学实践课教学内容安排等进行了改革，构建了新的教学模式。现将我中心5年来诊断学实践课教学模式与应用介绍如下，供同行参考。
1 根据教学计划，合理安排诊断学实践课的内容
与诊断学110学时理论课教学同步，本中心设计了64学时共计20次的实践课，包括问诊见习1次，正常体格检查互练（基本检查方法、头颈部检查、胸部及肺检查、心脏检查、腹部检查、脊柱四肢神经系统等检查、全身体格检查）7次，异常体征见习（呼吸科、心内科、消化科各2次、血液科或内分泌各1次）8次、心电图见习1次，临床检验见习2次，骨髓检查见习1次，病历书写见习1次。正常体格检查互练、心电图见习在临床技能模拟培训中心进行，问诊见习、异常体征见习、临床检验、骨髓检查见习、病历书写在相应科室进行[5]。我中心编排课表时将实践课（包括实训互练和临床见习）合理的穿插在理论课中，充分保持其同步性，便于学生理论联系实际，提高教学效果。
2 按时间节点，做好诊断学实践课前教、学、管三方的准备工作
班级管理秘书于诊断学实践课前1w进一步落实各科室带教老师，并与学员队沟通，对见习学生进行分组等，班级管理秘书负责收集、整理相关见习资料，如见习要求及注意事项、见习轮转表、学生分组表、老师联系表、全身体格检查内容、流程及注意事项、见习日志书写格式、示范住院病历、师生双方见习质量调查表等以便在即将召开的师生见面会上下发给参会师生。在临床见习前4～5d组织召开师生见面会，要求各位带教老师、学生代表（包括课代表、小组长、学习部长）、学员队管理干部三方同时参加。见面会由诊断学教研室主任主持，主任负责介绍各位教员、会议议题、召开会议的目的，对诊断学见习过程中教、学、管三方的要求及注意事项进行说明，三方就临床见习提出自己的想法、观点和要求，最后达成共识。为诊断学实践课的顺利实施打下坚实的基础[2]。
3 注重集体备课，统一体格检查手法
班级管理秘书于诊断学实践课前3～4d组织每个年级的带教老师进行体格检查手法的统一规范和培训。我中心均安排半天时间对问诊的方法与技巧、体格检查基本方法、病历书写等进行专题讲座，并对正常体格检查内容（一般检查、头颈部检查、胸肺检查、心脏检查、腹部检查、脊柱四肢神经系统检查等）进行系统的查体手法示教。通过讲解示范、集体备课对诊断学见习带教老师统一了理论认识，规范体格检查手法，充分发挥了以老带新，互帮互学，取长补短，达到共同进步的目的。
4 实践中结合多种教学方法和手段，提高诊断学实践课效率和质量
4.1 观看录像教学 每次体格检查互练前带教老师和学生均需先观看相关录像内容。因为学生学习体格检查操作技术有赖于老师规范、准确的示范与指导，即使经过培训，不同的老师也不可避免的在操作技术上存在差别。而录像教学，能够使学生学习标准统一的操作动作。而且，一些典型的异常阳性体征和常见病例只能通过观看录像进行了解和学习。
4.2 示范互练教学 体格检查教学中采用最多的教学方法是讲解示范教学，老师必须将理论与示范紧密结合起来，老师要提出实践操作的具体方法和要求，对学生要精讲，做到突出重点、难点，重点、难点内容要细讲细演，或者分步、重复演示，使之由难变易，提高学生的学习和动手的兴趣。让学生明白每次互练课所学的知识点是什么，学生边操练边讨论交流，进行合作探究学习，以达到互相切磋、互相帮助、互相带动、共同提高的目的。具体步骤为：首先每次正常体格检查互练前要求选1名学生为被检查者，老师边讲边示教检查法（包括检查的内容、顺序、方法及临床意义），讲解中使用医学术语时，要尽量做到语言要简洁、生动形象，使学生易记、易领会、易操作，示范动作要慢、要准确、规范，让学生看得清，也可以先讲解再示范。示范讲解同时要注意情感教学目标的设立，逐步培养学生的职业道德素养。然后学生2人一组相互检查，教员巡视指导，纠正不正确手法，及时答疑，最后教员将互练中发现的问题小结讲评。
4.3 多媒体教学 心肺听诊模型及电子标准化患者，用于心肺听诊及腹部触诊的模拟教学。心肺听诊模型能将正常、异常心肺听诊音用动画的形式表现出来，方便了学生学习。利用电子标准化患者可让学生充分练习腹部检查中的各项内容，体会各种阳性体征的表现。同学们可以反复观摩、练习，提高学习效果[3]。
4.4 床边教学 经过体格检查实训互练、模拟人等教学后，学生到相关科室进行见习，要求各带教老师提前1d准备典型病例及相关资料，每小组学生（5～6人）由老师指导患者体格检查 （选1名患者），通过查体，学生掌握查体的方法与技巧，记住查体的内容和阳性体征，学生经过异常体征见习，掌握了各系统疾病阳性体征及其临床意义，进一步建立了临床思维方式，增强课堂学习效果。每次见习学生均需按要求书写见习日志（包括见习内容和见习小结与体会），见习完毕，每位学生必须书写1份完整的住院病历，由各带教老师修改评分，并找出共同存在的问题，针对存在的问题，讨论病历书写要求，结合病历介绍成立诊断的步骤与方法。最后由班级管理秘书进行成绩登记、存档。
5 实践课学习效果
5.1 教、学互评见习质量调查统计结果 通过2006～2008级五年制本科学生诊断学实践课的组织、实施，每个年级学生实践课结束后对教学双方进行质量调查，调查结果表明，每位带教老师平均得分95.10～98.83分，每组见习学生平均得分93.22～96.32分。
5.2 学生书写见习日志、见习病历及操作考试成绩 在诊断学实践新模式的教学活动中，学生书写见习日志、见习病历及操作考试平均成绩见表1[4]。
我中心通过5年的诊断学实践课模式的改革和探索，对带教老师的培养形成了一套规范、实用的培训方式，同时也为各科室培训出一批固定、带教经验丰富、专业基础扎实、综合素质较高的师资队伍；医学生通过反复多次的诊断学实践教学活动，加深和巩固了理论知识，逐步掌握了问诊的方法、技巧及注意事项，规范了体格检查手法，能将问诊和体格检查资料进行整理，运用临床诊断思维方法，提出初步诊断，写出符合要求的完整病历。对各科常见病、多发病的症状、体征及其实验室检查和辅助检查（心电图、影像、超声、核素、内镜等）的临床意义有更进一步的认识。通过带教老师的言传身教，培养了学生的爱伤观念，树立了学生敬业爱岗的理念；在教、学互评中及时发现存在的问题与不足，老师、学生、班级管理秘书三方有效沟通、协调，增加了老师带教的积极性，学生学习的主动性，提高了诊断学实践课教学质量，同时也提高了我中心诊断学实践教学管理水平。但在具体实施过程中也发现了不少不足，如示范互练时学生每组人数偏多，影响老师对每个学生的查体手法严格把关；典型病例少，个别患者不愿配合见习学生问诊、查体而影响学生的积极性；学生见习日志与病历书写存在互相抄袭现象而无法客观评价；操作考试项目偏少涉及面偏窄无法考核每位学生是否已全面掌握各项操作技能等问题，在以后的诊断学实践教学活动中，我中心将加大各环节的管理、评价、考核力度，坚持"教为主导，学为主体，练为主线"的教学理念，构建和谐的"师生学习共同体"，切实提高每位带教老师的临床教学水平和每个学生的综合实践能力，因此，可以说医学生通过诊断学的学习，开启了打开临床医学大门的一把钥匙[5，6]。
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