临床实习是护生过渡到合格临床护士的重要阶段，也是护理教育者培养学生慎独精神，形成整体护理观念，夯实护理理论基础，提高临床实践能力的关键时期，许多护理同仁在带教过程中发现繁重的本职工作，传统刻板的"说教式"教学模式与实习时间的缩短，护生数量增多，实习任务加重以及越来越多的学生对临床护理表现出的"求知"态度和"探奇"心理等常常形成强烈冲突，如何缓解这一矛盾，寻求一种更高效的教学模式显得尤为重要。近年来临床路径（clinical pathway，CP）正广泛应用于医院管理、教学、科研等领域，并且运用后效果显著。临床路径指针对某一疾病建立一套标准的、和治疗相关的综合治疗方法和流程，是一种利用医学证据来指导治疗小组、管理疾病的方法，最终达到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的效果[1]。因此笔者尝试将CP理念引入消化内科护生带教中，形成了一整套规范的、科学的临床路径带教模式，自运用以来取得了一定的带教效果，现具体汇报如下。
[t]1资料与方法[/t]
1.1一般资料 研究组选取2013年在我院消化科进行临床实习的20名本科护生，其中女生18名，男生2名；年龄（20～22）岁。对照组选取2012年在我院消化科进行临床实习的20名本科护生，其中女生19名，男生1名；年龄（19～22）岁。两组护生实习时间为4w，所有护生均已完成学校的消化系统理论和见习课程，基础操作良好。另外两组护生在年龄、性别及学历等方面的差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1遴选带教老师 制定临床带教老师的遴选条件：护师及以上职称，工作年限≥5年，理论知识扎实，护理技能操作熟练，工作态度端正，沟通表达能力佳，有较好的示范作用。
1.2.2制定护理临床路径教学表 以护理部副主任、科护士长、科内总带教为主成立督导组，负责对各带教老师进行岗前教育，解析各专科科室应结合自身专科特点、教学大纲制定针对性的护理临床路径教学表，主要框架包括教学计划、教学内容、教学方法、评价方式。基于此，我科室由教育护士牵头，组织科室各个带教老师进行小组讨论，根据各学校实习大纲要求和消化科专科特点，并参考相关文献，制定消化内科护理临床路径教学如下。
第1w教学计划：①掌握消化科常见病种理论知识；②在核心制度基础上进行各项基础护理操作；③对患者进行正确药物指导
教学内容：①介绍科室环境、医院制度、工作流程、学习内容及相关医疗安全知识等；②讲解消化科常见病种的发生、发展、转归、治疗和护理；③讲解消化科常用药种类、作用、用法、不良反应及处理。教学方法：①小讲课，②临床见习，③业余自习。教学方式：①小组成员互评；②工作时间随时提问；③固定带教老师评价并向总带教汇总。
第2w教学计划：①在老师带领下包干1～2例普通患者；②独立完成3份以上出院病历整理；③在老师监督下实际操作；④培养学生慎独精神和整体护理的观念
教学内容：①讲解消化科常见病的护理流程和出入院宣教及健康指导；②学习规范书写护理文件；③示范操作：注射、氧气筒吸氧、心电监护、心电图、吸引器等；④护生挑选具有代表性病例，从入院至出院等对患者实施全程整体护理实践，将健康教育贯穿在护理实践的每个环节。教学方法：①实际操作指导；②带教老师检查并点评。教学方式：①晨间提问；②三基考核；③小组自查；④逐项操作考核评分。
第3w教学计划：①正确指导患者准备各项检查和术后护理；②及时处理危急值；③掌握沟通技巧；④参与抢救。
教学内容：①讲解消化科常见检查的指导；②各种异常化验指标的意义和处理；③胃肠镜和息肉摘除的检查指导及术后观察护理；④危重患者的抢救配合。教学方法：①实际操作示范；②多媒体小讲课；③内镜室见习2 d。教学方式：①晨间提问；②组内自查评价；③带教小组评价；④患者满意度调查统计。
第4w教学计划：①独立完成1份护理查房；②出科考，统计成绩分析；③科内座谈，讨论实习体会和带教心得。
教学内容：①指导护理查房；②对本科室知识系统复习，并制作PPT演示，查漏补缺；③出科理论、操作考核；④讨论、总结、记录。教学方法：①PBL式师生互动教学；②"头脑风暴"法提出改良措施。教学方式：①出科综合成绩；②患者、科室带教、医生，内镜室带教、小组成员多方评价；③完成整体护理病历。
1.2.3实施消化科护理临床路径教学 护生入科后，由科室总带教老师发放护理临床路径教学表，并详细讲解路径内容。实习期间要求护生根据路径内容提前预习、针对问题查阅资料。要求各个带教老师依据教学路径进行实践教学、动态观察实施过程、指导并监督完成情况、每周末评估教学效果、严格考核并在路径表上做好记录；要求各科室建立"CP教学记录本"，及时发现实施过程中发现的问题，认真评估并采纳护生反馈的意见和建议，必要向督导组进行汇报，以便及时修正并完善护理临床路径表，最终保证一个周期的临床路径教学计划有效顺利完成。
1.2.4评价方式 4 w实习结束后，由总带教对参与护理临床路径教学的护生统一进行出科考核，总分100分，消化科理论笔试成绩占60%，考核内容包括：《内科护理学》第4版第四章、晨间提问、小讲课、"三基"内容、每月护理查房、业务学习、专科护理部分等。试卷采取A、B两卷形式，护生随机抽取作答。临床实践成绩占40%，护生随机抽取一项消化科常见操作（包括氧气筒、心电监护仪、心电图机、除颤仪、电动吸引器的使用等）进行考核，同时将2～3 w应用护理程序对患者实施整体护理实践并完成护理病历作为临床实践能力考核一部分。以上考核均由总带教一人完成并客观评分。出科前1 d发放问卷，调查护生对护理临床路径教学方法的满意程度。
[t]2结果 [/t]
传统教学模式与护理临床路径教学模式护生平均成绩比较，见表1；理论成绩比较，见表2；实践成绩比较，见表3。
由表1看出，2012年以传统教学模式进行带教后，护生的平均出科成绩为89.98分，2013年运用护理临床路径教学模式进行带教后，护生的平均出科成绩为95.71分。
由表2及表3看出，实施护理临床路径教学模式后，无论是基础理论还是操作技能均较以往有明显提升。
[t]3讨论 [/t]
3.1临床路径教学模式促进临床带教系统化、程序化、规范化 本研究结果显示（表2.3.4）：实施护理临床路径教学模式后，路径组护生理论知识、临床实践技能等综合能力测评明显优于传统组，表明CP教学法促进临床带教系统化、程序化、规范化，有利于护生形成系统的知识结构。从横向结构分析，临床路径教学模式从教学计划、教学内容、教学方法及评价方式四个维度规范教学模式，且四个维度所涉及的内容相互对应。从纵向结构分析，临床路径教学模式按照时间轴顺序将教学计划、教学内容、教学方法及评价方式程序化，具体而言，细化到每周的目标、任务、完成方式、完成情况评估。从整体结构分析，临床路径教学模式将教学内容循序渐进地灌输给每位护生，其内容由浅入深、重难点突出，适合护生学习规律，同时使整个实施组成员均能做到有的放矢，从而提高教学效率。此外，结合护生教学大纲、经过大量文献查阅作为循证支持证据，以及科室带教组头脑风暴式的反复讨论、修改后完成的护理临床路径教学计划表更加科学、严谨、周密。同时在实际操作中，带教老师及护生遇到问题时可随时反馈、共同讨论，并及时调整、修改方案，从而促进临床路径教学计划规范化、科学化，取得更佳的教学效果。
3.2临床路径教学模式带动护生学习的积极性 护生综合成绩的提升除了与路径结构系统化、程序化、规范化有关之外，还与实施临床路径教学模式后护生自身能力的提高有关系。在入科进行岗前宣教时将临床路径教学计划表发放给每位护生并进行详细讲解，那么护生预先明确整个教学内容，促使其提前预习、查阅资料、收集素材，纠正了传统带教盲目的教与被动的学，有利于临床主动性思维能力、学习能力及动手能力等的培养，这与等郭兰青等人[2]的研究结果相似。同时在临床路径带教模式开展过程中，定期阶段性的评价促进师生之间及时性沟通交流，使师生关系更为密切，也在一定程度上带动了护生学习的积极性。
3.3临床路径教学模式有利于培养护生整体护理理念 整体护理是以"服务对象"为中心，以现代护理观念为指导，以护理程序为框架，系统性、整体性进行护理服务和管理的一种模式。临床路径是以"患者为中心"服务理念的具体体现，是提升医疗质量的有效手段和工具[3]，可见临床路径和整体护理的指导思想是相通的。在本次研究中也发现：基于护理临床路径带教模式，实习护士能够在带教老师的监督下，运用整体护理理念独立包干2～4例普通患者，并且在与患者接触过程中，患者有不懂的问题时常会求助于护生，这大大激发了他们工作和学习的积极性以及"主人翁"的责任心，不经意间将"整体护理"思想植入脑中，对他们今后走上临床岗位大有裨益。
3.4临床路径教学模式有利于推进优质护理的开展 临床路径从生物、心理、社会等方面为每位患者制定最全面的个体化服务流程图，很好地体现"以人为本"的服务理念[4]，优质护理服务其核心内容即以护士为中心的功能制护理模式转变为以患者为中心的整体护理模式，实施责任制护理[5]。我院护理学科作为国家临床重点专科，消化科作为国家重中之重学科，更应该积极推行优质护理，旨在提高患者、护士、医生的满意度。2013年我科大胆尝试将优质护理与临床路径教学模式相结合，结果发现护生很快适应从学生到护士角色的转换，在实习时受到患者、医生、带教老师等多方好评，对提高住院患者满意度发挥一定的作用。因此临床路径教学模式在护生带教中逐渐凸显的优势及其积极作用有利于积极践行优质护理服务，值得深入研究。
3.5临床路径教学模式的几点不足和思考 在实际操作中发现，临床路径教学模式在显示其独特的优越性时也存在几点问题。①缺少个性化考虑由于不同学校护生在校受教育情况不同，个人学习态度和学习能力存在差异性，分管的带教老师综合素质也不尽相同，将这些不稳定因素全部置于统一临床路径教学计划中不免限制了师生的个性发展，不利于工作学习中创新求变。②缺乏标准化评价方式虽然临床路径教学模式正逐步推广，但大多数都自成一家，标准不一，无法横向比较其整体实施效果，纵向上很多护生反映轮转中每到一个科室都需重新适应一份临床路径教学计划，不乏有些内容是重复甚至矛盾的，故寻求一套标准的评价方式是急需解决的问题。③研究深度不够临床路径教学法目前应用初显成效，但仍处于初步探索阶段[6]，在实施过程中难免会遇到种种问题或不可控因素，若得不到及时解决，有时会使得教学计划被迫中止。
综上所述，临床路径教学模式以其规范、系统、高效，带动护生学习的积极性及与整体护理、优质护理服务理念相统一等优势逐步得到认可，但执行过程中发现的缺陷也不可规避，需要通过不断探索与研究，完善临床路径带教模式，促进其被广泛推广和长足发展。
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