在当前医疗事业的改革与要求下，护理教育的改革也在探索着新的教育方式，同时对护士的素质要求也越来越高。护士的综合能力不仅直接影响着患者的疾病发展、康复情况，更加影响着患者生命质量，而这就要求教育中应重点培养护生的评判性思维能力和临床决策能力[1]，以绝对保证护理安全和医疗安全。护理评判性思维是指面对疑难复杂的问题时能够根据合理的判断、反思、推理的过程[2]；护理决策是针对具体问题做出的专业决断，护理决策的准确性和护士的缜密思维是密不可分的，面对不同的复杂问题做出相应的决策[3]，为患者提供优质有效的护理措施。因此，思维的准确性直接影响着护理效果。本研究是护生在临床实习过程中，采取不同的思维模式干预法，同时采用叶旭春等[4]研制的护理临床决策能力问卷进行测试，来判断护生的实际临床决策能力。
1 对象与方法
1.1研究对象
选择2012年7月～2014年7月在我院实习的护理学生152名，对全部护生进行决策能力测试，抽取测量得分在70～80分段的护生116名。
1.2 分组
将其随机分为模拟情景训练组（39名）、PBL组（38名）与对照组（39名）。模拟情景训练组护生的年龄19～23岁，平均（20.7±3.8）岁；PBL组护生的年龄19～22岁，平均（20.1±4.3）岁；对照组护生的年龄19～24岁，平均（20.6±3.7）岁，三组护生实习前一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 方法
1.3.1 对照组 采用传统带教方法，由各科室专职带教老师一对一带教并考核。
1.3.2 模拟情景训练组 在教学中加强临床情景模拟训练。从实习开始后每个月将实习护生集中在模拟训练室，选取内科、外科、妇产科、儿科各系统的典型重症病例在疾病治疗护理过程中突发病情变化，护生根据疾病的特点和可能出现的问题进行判断，并根据实际情况提出急需解决的护理问题和潜在的护理问题，根据护理问题采取必要的护理措施。结合病例的特点来评判护生的现场反应能力。最后通过带教老师对护生护理决策的正确与否和操作的效果进行评判，从而有针对性地对护生进行思维模式的干预。
1.3.3 PBL教学法组 在临床带教中采用PBL教学法[5]：针对实际病例出现的典型症状提出相应的问题，制定问题的讨论提纲。根据提纲查找资料，确定资料的内容，针对提出的问题及查找的资料进行讨论，各抒己见、畅所欲言发表自己的观点。然后由带教老师针对学生提出的问题、讨论的内容进行归纳总结，对有争议的问题、疑难问题进行详细的分析解答，并补充一些重点问题及注意事项。
1.4 观察指标
采用Jenkins[4]发展的临床决策能力量表（CDMNS），分别对模拟情景训练组、PBL教学法组和对照组于培训前和培训后6个月、9个月进行决策能力的测量对比，探讨护理思维模式干预对实习护生临床决策能力的效果。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
模拟情景训练组、PBL教学法组护生培训6个月后临床决策能力评分高于培训前，差异有统计学意义（P<0.05），培训9个月后临床决策能力评分明显高于培训前，差异有统计学意义（P<0.05）。模拟情景训练组、PBL教学法组在培训6、9个月的临床决策能力评分优于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 评判性思维能力直接影响护理临床决策能力
临床思维能力与决策能力是医学教育的重要组成部分，护士按照护理程序对患者实施护理的能力是评判性思维能力之一[6，14]，而评判性思维和临床决策能力始终贯穿于疾病整个发生、发展过程中。这就要求护士在实际工作中始终保持良好的思维能力。良好准确的思维能力要靠扎实的理论基础知识和高超的操作技能和良好的医学伦理作保障，只有加强思维模式的培养，提高评判性思维能力和决策能力才能保证护理质量，提高护理效率。通过研究对比可以看出，评判性思维能力的高低直接影响着护士发现问题、解决问题的能力。
3.2 护理思维模式的干预是提高临床决策能力的必要措施
实习护生是从学校到医院、理论联系实际的第一个环节，对临床中出现的问题不知道如何处理，感到困惑，特别是面对急危重症患者更不能在短时间内做出决策，缺乏应有的思维能力和决策能力。因此要想尽快让护生积极主动地参与到临床实践工作中来，在临床实习过程中应重点加强思维模式及临床决策能力的培养。Potter等[7]指出：任何对患者做出正确的护理决策的护理干预措施都是十分重要的，只有正确的护理决策才能使护士准确地评估患者的护理状况，解决护理问题，满足患者需求[13，17]。
3.3 教学模式的改革
在实际工作中找到高效、高质量的临床护理的教学模式是当前高等护理教育面临的一个重要课题[8]。通过临床情景模拟培训、PBL教学模式[9-11]的方法对护生思维方式进行干预，使其身临其境地进入角色，鼓励他们积极参与、思考，将理论与实际结合起来充分发挥掌握的知识及技能，并对护生临床决策能力进行评价及对比分析，结果发现这些干预方法能够有效提高护生的评判性思维能力及临床决策能力。
3.4 临床带教教师的选择
隋树杰等[12]提出，评判性思维是临床推理和临床判断运用的一种方法。在临床实习过程中同时要设置专职带教教师，带教教师要具有良好的专业知识、全面丰富的医学伦理知识及极强的临床思维能力和决策能力、高度的责任心，灵活运用各种先进的教学模式围绕学生的分析、逻辑能力进行针对性的培养，这对护生的思维能力及决策能力有很大的帮助，尽快将实习护生培养成综合能力达到标准的、适合医疗护理发展的合格护理人才[15，16]。
3.5 加强人文精神的培养
护生在实际工作中应始终坚持以患者为中心的理念，加强沟通交流，树立良好的职业情感，尊重患者的权利与义务，同时将这些运用到每一个护理环节中，为患者提供优质的服务，满足患者的需求，减少护理纠纷。
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