探索基层骨干医师培养模式

　　深化医改，推行分级诊疗，实现90%患者不出县的目标，对县级医院的医疗服务能力提出更高的要求，人才建设是其中最关键要素，此时加强对县级医院骨干医师的培训，是贯彻深化医药卫生体制改革和县级公立医院改革的重要组成部分和举措[1]。 
　　南方医科大学第三附属医院（广东省骨科研究院）骨科是国家重点培育学科、国家临床重点专科，是广东省骨科研究院所在单位，医、教、研协同发展。为推进广东省县级公立医院改革，根据《关于实施2012年度广东省万名医师支援农村卫生工程和县级医院骨干医师培训项目的通知》，受广东省卫生和计划生育委员会委托，自2012年承办第一期“广东省骨科医师骨干培训班”，培训时长为一年，采取理论授课与临床实践相结合，要求学员按时参加理论教学，同时按实践教学计划完成门诊、手术、跟班值班等临床学习；临床学习主要在脊柱、关节、创伤、手外科、儿童骨科和运动医学等科室。目前已有三期学员接受培训，形成较为成熟的教学与评估体系，培训效果良好，为探索基层骨干医生的培养提供了重要的参考。 

　　1 基层骨科医疗现状 
　　1.1 骨科医疗资源供需矛盾突出，是医疗纠纷的重灾区 
　　骨科疾病已经成为心脑血管后的另外一个高发慢性病，人民群众的骨科医疗保健需求非常大[2]。而我国医疗资源分布严重不均，卫生资源配置基本上呈倒三角塔结构，对地级市区域性医疗中心和农村、边缘地区的卫生资源配置相对有限，难以满足基层骨科医疗需求，同时骨科领域的医疗纠纷发生率排在各专科第一位[3]。 
　　究其原因，骨科是以手术为主要治疗手段的临床科室，这种治疗手段的不确定性因素多、风险高，误诊、漏诊及不恰当的手术将增加由医源因素导致的致死、致残率[4]。 
　　1.2 县级医院人才培养体系不完善 
　　根据广东省卫生和计划生育委员会统计，县域内医院本科以上学历、高级职称卫生技术人员占比明显低于全省平均水平，本科以上学历、高级职称的卫生技术人员总量占全省比例不足10%[5]。学历教育与继续教育规范化有待健全，基层医院优秀骨干医师队伍严重不足。高级别或系统化的合作严重匮乏，学术交流的层次和成效有待进一步提高。以上制约县级医院技术水平的提升和服务能力的增强[6，7]。 
　　2 广东省骨科医师骨干培训班情况介绍 
　　2.1 培训目标 
　　根据《广东省卫生人才发展规划（2011～2020年）》精神，重点加强基层人才队伍建设，造就一支数量规模适宜、素质能力优良人才队伍，为健全基层医疗卫生服务体系夯实人才基础。广东省骨科医师骨干培训班力求使培训学员达到高级骨科专科医师水平，即具有独立从事骨科医疗活动的能力，对骨科常见疾病的诊断、治疗、预防、随访具备较丰富的经验，掌握骨科常见手术规范操作技能，能够独立完成常见骨科手术，处理部分复杂的骨科手术，指导下级医师完成教学任务，并具有一定的临床科研能力[8，9]。
　　2.2 培训对象 
　　广东省县级及以上医疗机构中具有主治医师资格或骨科相关临床工作满3年的骨科医师，经济欠发达地区、县级医疗机构的骨科医师优先安排。采取全省统招，自愿报名与择优推荐相结合的招收方式。 
　　2.3 培训内容简介 
　　根据南方医科大学第三附属医院骨科和南方医科大学解剖学科优势，结合国家卫生与计划生育委员会《住院医师规范化培训内容与标准》（骨科培训细则）以及国内外医疗单位医师培养先进经验，组织相关专家对培养方案论证，形成《广东省骨科医师骨干培训班教学大纲》[10-13]，主要内容如下。 
　　（1）运动系统解剖学知识培训：系统学习四肢血管、神经、肌肉、脊柱、骨盆、髋、肩、肘、手、膝、踝部等临床解剖、运动康复以及骨科生物力学等理论知识。 
　　（2）骨科“三基”培训：统一培训骨科基本理论、基本知识、基本技能，使受训者对临床技能的掌握达到“标准化”水平。其中临床解剖、生物力学知识16学时，影像学30学时，运动康复8学时，脊柱外科24学时，创伤骨科24学时，关节外科（运动医学）16学时，手显微外科10学时，儿童骨科12学时。 
　　（3）影像学知识培训：举办三场X线平片、CT、MRI骨科阅片会，对骨科影像诊断加强学习。 
　　（4）骨科疾病诊疗规范培训：包括骨科基本检查法、常见疾病的影像学诊断方法、骨科常见病及部分疑难病的诊疗、保守和手术治疗的原则及疾病的预防、常规手术的术前准备和术后处理原则。 
　　（5）骨科手术操作技巧培训：重点掌握骨科常见病的规范化手术方式及操作技巧，了解部分疑难、复杂手术及新技术的操作方式。例如：在关节科轮转要求完成全髋关节置换术10例、全膝关节置换术10例、关节镜下半月板修补术30例，膝关节单髁置换术3例，关节镜下交叉韧带修补术15例，肩关节镜术5例等外科手术。 
　　（6）科研和教学能力的培训：鼓励学员发表译文、个案报道、综述、论文，要求积极参加学术会议、国家级及省级继续医学教育培训学习，学员参加的病例讨论、教学查房等教学活动和参与的科研工作记录进行备案，作为学员结业鉴定依据。 
　　2.4 师资力量 
　　指导教师团队由南方医科大学第三附属医院脊柱外科、关节外科、创伤外科、儿童骨科、骨肿瘤科、影像科、超声科拥有丰富的临床教学经验副主任医师及以上和南方医科大学基础医院解剖教研室教授担任指导教师。 
　　2.5 考核方法 
　　根据学员培训前后情况，初步制定基本考核评估方法，以理论知识、实践能力为主要指标。培训结束后进行考核，由医院组织，各科室指导教师组成考核小组，以“注重过程，强化实践，全面提升”为原则，笔试与实践操作相结合方式进行，总评100分，其中专业理论成绩占50%，临床技能占50%[14]。 
　　专业理论采取闭卷考试。题型包括客观题和主观题。由考核小组专家命题，以应掌握的疾病为主，包括常见病、多发病的病因、发病机制、症状、诊断、鉴别诊断、门诊处理和急诊抢救、治疗、康复、预防和保健等方面。临床技能采用由考生从题库中随机抽取。 
　　考核合格者颁发培训结业证书，考核不合格者视情况延长培训时间后再次考核，两次不合格者中止培训，不颁发结业证书。 
　　2.6 培训效果 
　　2.6.1 考核成绩 31名学员已顺利完成培训，考核通过率为96.77%（30/31），优秀（≥90分）占29.03%（9/31），良好（80～89分）占48.38%（15/31），一般（60～79分）占19.35%（6/31），较差（≤59分）占3.22%（1/31）。 
　　2.6.2 学员满意度 90.32%（28/31）的培训学员对培训非常满意，6.45%（2/31）的培训学员对培训比较满意，仅有3.22%（1/31）的培训学员认为培训效果一般，培训满意度得到了学员的一致认可。 
　　2.6.3 学员随访 第一、二期学员返回工作岗位后，能够迅速开展临床工作，用人单位反馈学员对骨科常见病种有全面的掌握，能够处理较为复杂的临床问题，同时能够指导下级医生掌握骨科疾病的诊断和处理原则。2名学员已经通过副高级专业技术职称评审。第三期学员在结业时反馈，1人返回工作单位担任骨科主任，1人独立开展脊柱微创手术，1人开展关节镜下手术，1人在带教老师指导下发表1篇论著。 
　　3 讨论 
　　广东省是经济发展先行地区，有“发达社会病”之称的创伤，不仅数量逐年增多，而且伤情日趋严重复杂，开展广东省骨科医师骨干医师培训班，培养一批医疗技术精湛、教学能力强、科研素养好的骨科医生具有重要意义。该培训班在广东省卫生和计划生育委员会、南方医科大学第三附属医院以及各地卫生局的共同努力下，多次就骨科医师培训的必要性、重要性、紧迫性等问题通过各种渠道进行讨论和沟通，经过坚持不懈的努力，使基层医疗单位从不认识甚至抵触到理解、接受、进而积极参与和大力支持， 医院充分发挥骨科优势学科力量，提供优质学习资源，针对性地安排教学活动，对学员结业统一标准，统一管理，力求达到均质，为下一步出台卫生行业内外共识统一质量标准的骨科医师骨干培训计划、相关文件和制度奠定了基础。 
　　虽然医院在培训方面积累了一些经验，但还需要改进和加强。在管理方面，医院还需要在现有的医疗、教学、科研以及管理水平的基础上力求精益求精，从临床诊疗、手术操作的教学传授各个方面进行全面优化，教育、总务、财务、教研室等管理部门以及临床相关科室进行联动，明确各部门的工作职责和衔接点，保障学员学习和衣食住行，定期召开学员与相关部门座谈会，了解学员培训期间学习情况和生活需求，力求为培训班学员提供最优培训质量和生活环境。在培训内容方面，逐步建立网络共享学习资源 ， 要进一步统一培训标准、优化培训内容，如对基层常见骨科疾病重点进行培训，加强骨科创伤急救的培训，增加科研和教学能力的培训，力争达到不同地域的骨科医生的专业能力基本达到同一个水准[11]。在考核与评价方面，制定科学的考核指标，合理地分配权重，同时深入探讨培训效果，充分掌握学员对培训前后对所学技术熟悉情况、培训实用性和针对性的满意度情况以及对所学技术在当地医院开展情况等[15]。
　　优秀的医生是基层医院服务当地居民健康的卫士，也是基层医院得以发展的根本。但是，随着医疗走向市场化，医疗机构的竞争日渐凸显，不少医疗单位对培训青年医师不够重视，加之基层医师普遍学历不高，职称偏低，医学教育背景不系统[16]，短期的、跟班学习，很难全面提升基层医生医、教、研综合水平。培训单位可根据学科发展的优势设计医师专项培训计划，例如可以利用立项的卫生适宜技术项目作为培训内容，持续对基层医生进行继续教育培训，学习成果直接带回到基层单位，对基层单位医疗新技术的开展大有裨益。培训单位可联合政府卫生管理部门，争取给予政策的支持和导向性的指导，例如，基层医生参加专项培训与职称的晋升、聘任相互挂钩，以此督促基层医生参加专项培训的主动性。同时基层医院应充分认识到骨干医师培养的重要性，制定各种激励政策，能增加培训机会和扩大培训人员范围，在培训期间内待遇给予保障，使培训学员可以潜心学习，顺利完成培训任务。 
　　我院通过承办广东省骨科医师骨干培训班，提升了医院对承接政府指令的医师培训积累了经验，对开展基层医师培训工作有一定借鉴作用。做好基层骨干医师培训还需要基层医疗单位、培训单位、卫生和计生主管部门广泛探讨，深入研究，进一步落实基层骨干医师培训制度，争取为基层医疗单位培养更多骨干力量，促进基层医院专科建设，提升基层医院服务能力。