肺曲霉菌病误诊1例分析

主题词:肺疾病，真菌性，曲霉菌病， 误诊

对肺曲霉菌病误诊1例分析如下。

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病历摘要

女,63岁。因间断咳嗽、咳痰、咯血50a 余, 加重10d入院。无发热、齿龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。无胸闷、憋气。否认既往高血压、冠心病及糖尿病病史, 否认肺结核病史。过去胸部CT 曾提示支气管扩张。入院查体: T36. 5
, P84次/min,R18次/min, BP 140/ 80mmHg,神志清晰, 双肺呼吸音粗糙,但未闻及明显干湿啰音, 心脏查体无异常。血常规提示WBC9.2
109/L,N0.25,Hb139g/ L, PLT 236
109/ L, 入院后胸部CT:右肺上叶、中叶支气管扩张, 右肺上叶斑片、结节影, 部分钙化。痰涂片提示: 见阳性球菌,考虑支气管扩张并感染先后予亚胺培南、万古霉素、莫西沙星等抗炎治疗并止血、止咳等治疗近2周效果不佳, 复查肺部CT 提示肺部阴影较前进展, 一次咯血量曾达150ml,为大咯血, 考虑支气管扩张基础上肺部感染控制不佳导致咯血量增大,故继续普通抗菌素抗炎同时转入心胸外科, 拟行胸部手术。转入外科当日连续2次少量咯血,并咯出2块淡红色条形肉状物, 立即送病理检查回报提示:大量曲霉菌菌团。遂积极止血同时静脉加用伊曲康唑抗真菌治疗,1周后咯血基本消失, 改口服斯皮仁诺出院, 3周后回访复查胸部CT:右上肺片状、结节影基本消失。

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讨
论

肺曲霉菌病是临床少见的肺部真菌感染, 曲霉菌广泛分布于自然界中,寄生于人类呼吸道, 正常人具备免疫功能,故一般不会引起感染。当人体免疫力下降, 或大量病原菌侵入人体时,可致感染、发病,近年来因抗生素的滥用、免疫抑制剂的使用,器官移植、化疗及艾滋病等使肺部曲霉菌病逐年增多。

临床可表现为肺炎型、气管支气管炎型,肺部症状包括咳嗽、胸痛、咯血、发热,严重时可出现低氧甚至呼吸衰竭, 总之肺部症状无特异性。胸部X线可表现为斑片影、结节影、空洞等。10%以上发病早期胸片可正常, 而胸部CT可在胸片发现异常之前5d左右即可发现病变, 典型的CT 早期( 发病1周内) 可发现
晕征
,发病3周后可出现
空气新月征
。确诊需要病理学或细胞化学发现菌丝,通过无菌手段获得的BALF曲霉培养阳性也可诊断。防治上要重在预防, 如减少暴露于工程建设环境,高危患者安置于设有空气层流的病房, 必要时预防性应用抗真菌药物等。临床医师应注意重视细菌培养同时, 要进行真菌病原学检测,减少侵入性操作, 加强环境监测、勤消毒、勤洗手。合理应用抗菌素,对长期化疗或应用免疫抑制剂患者可适当抗真菌预防治疗等，本例因支气管扩张常咯血、咳痰等而反复应用抗生素, 造成曲霉感染, 而支气管扩张及曲霉菌感染均可咯血, 再加上本例患者CT 表现没有曲霉典型的晕征、新月征等, 故一直在以支气管扩张合并肺部普通细菌感染治疗,造成了误诊。使得入院初期咯血一直未能控制。