[摘要]
目的：
探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。
方法：
取剖宫产再次妊娠的病例196例为研究对象，根据具体情况分为再次择期剖宫产及经阴试产两组，经阴试产组根据宫缩给予微量催产素催产或引产。对两种分娩方 式、子宫破裂、出血、新生儿窒息等情况进行比较。
结果：
再次择期剖宫产与经阴试产两组子宫破裂的发生率比较差异 无显著性(P>0．05)，出血的发生率再次择期剖宫产组明显高于经阴分娩组，新生儿窒息的发生率两组比较差异无显 著性。结论：剖宫产后再次妊娠的时间大于2a为宜，前次剖宫产有绝对指征或在此妊娠出现新的指征可行择期剖宫 产，否则可经阴试产，试产失败者改急诊剖宫产。
近年来，随着剖宫产率的增加、剖宫产后再次妊娠人数的增加、再次妊娠分娩方式的选择、分娩并发症及对母婴预后等问题一直是产科医师关注的问题。本文对我院2000年1月至2006年8月196例剖宫产后再次妊娠的产科处理进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。
1资料与方法
1．1研究对象2000年1月至2006年8月196例剖宫产后再次妊娠的孕妇共196例，年龄22岁～38岁，平均年龄29．7岁。孕周33周一42周，术后相隔时间为10个月一12a，其中>2a 173例，<2a 23例。
1．2前次剖宫产指征依次为胎儿窘迫47例，产程滞产31例，相对头盆不称28例，臀位17例，前置胎盘14例，妊高症12例，胎盘早剥11例，巨大儿10例，骨盆狭窄9例，羊水过少9例，先兆子宫破裂4例，合并内科疾病4例。
1．3孕期管理将196例孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查，在孕37周行产前鉴定时由医生与孕妇共同商量决定分娩方式，以后再根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时人院及终止妊娠。产前常规行B超检查，了解子宫下段瘢痕情况，子宫下段厚度>3．5mm者行阴道试产。
1．4终止妊娠方式
1．4．1
经阴试产组决定阴道试产者待入院后查宫颈条件，如宫颈Bishop评分<7分者需诱发宫缩，促进宫颈成熟；评分97分者予以人工破膜，刺激乳头、微量催产素加强宫缩，产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况，有无血尿等；第二产程禁用腹压，适当助产缩短第二产程，胎盘娩出后徒手进宫腔探查下段瘢痕处有无异常，测量出血量。
1．4．2剖宫产组如前次剖宫产为绝对指征，或前次手术指征指征又复存在，或有子宫破裂先兆等均是再次剖宫产的指征。
1．5统计学处理计数资料采用，检验，计量资料采用t检验。
2结果
2．1再次剖宫产137例(其中择期剖宫产103例，经阴试产改行剖宫产34例)，占69．9％(137／196)；阴道分娩59例，占30．1％(59／196)；经阴试产93例，阴道分娩的成功率63．4％(59／93)。
2．2经阴试产组阴道试产的指征：上次剖宫产术式为子宫下段切口，术中切口无撕裂，术后切口愈合佳，无感染；本次妊娠距前次剖宫产28以上；上次剖宫产指征不复存在，且未出现新的剖宫产指征；无明显头盆不称；孕妇愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊；具有随时手术、输血及抢救条件。禁忌证：上次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口或子宫下段横切口有“T”型延长者、切口感染、产后晚期出血；
上次妊娠剖宫产指征依然存在；本次妊娠存在明显的剖宫产指征；有相对头盆不称、子宫破裂史；有严重的内科合并症或产科并发症；孕妇及家属拒绝试产。经阴试产组术中发现子宫破裂5例(距前次妊娠时间<2年4例，>2年1例，占试产的5．4％(5／93)，其中，不全破裂4例，完全破裂1例。阴道分娩的59例中，自然分娩41例，占69．5％(41／59)，阴道助产18例，占30．5％(18／59)，产程中使用催产素者例20例，
占经阴道分娩组的33．9％(20／59)。用5mU／ml催产素浓度静脉点滴，8滴／min开始，根据宫缩，每30rain调整一次，如宫缩仍弱，可加大催产素的浓度，最大不超过10mU／ml，最大剂量不超过20mU／min。总产程<3h4例，占6．8％；3h～6h11例，占18．6％；6h一12h41例，占69．5％；>12h 3例，占5．1％。
2．3择期剖宫产组再次剖宫产指征：骨盆狭窄或畸形51例，胎儿窘迫17例，头盆不称15例，要求绝育13例，臀位lO例，妊娠高血压综合征9例，珍贵儿8例，前置胎盘6例，胎膜早破4例，合并卵巢囊肿4例。试产失败剖宫产指征：胎儿窘迫12例，相对头盆不称10例，孕妇要求剖宫产8例，先兆子宫破裂4例。剖宫产组子宫不全破裂(均距前次妊娠时间小于2a)5例占4．6％(5／109)。
2．4出血量剖宫产组为150ml一1 000ml，平均380 ml，经阴试产组为100谳～500ml，平均245 ml，经阴试产组较剖宫产组出血少，差异有统计学意义。
2．5新生儿情况比较剖宫产组新生儿体重2．60妇～3．65蛞，平均3．20kg；经阴试产组新生儿体重2．70蝇～4．25 kg，平均3．50kg。出生Apgar评分两组比较，差异无显著性，无围产儿死亡。
2．6住院时间剖宫产组6d～17d，平均住院天数lo．1 d；经阴试产组为4d～7d，平均住院天数5．2 d；经阴试产组平均住院天数较剖宫产组少，差异有显著性。
3讨论
3．1剖宫产率上升原因 自采用stark剖宫产术后，“一次剖宫产，永远剖官产”的观念受到冲击，且剖宫产后再次分娩子宫破裂率<1％，使得剖宫产史作为再次剖宫产指征显得不合理，但由于种种原因，目前再次剖宫产率仍较高，剖宫产率上升的主要原因为首次剖宫产指征放宽及再次剖宫产的增加，近年来，剖宫产史作为剖宫产指征者已上升到第一位或第二位11。有统计表明，剖宫产率的上升并未使围产儿死亡率相应下降，相反，新生儿并发症及产妇手术并发症及死亡率明显高于阴道分娩组。本组137例产妇再次剖宫产，占69．9％；阴道分娩59例，占30．1％(59／196)。本文试产成功率为63．4％(59／93)，与文献报道、L…34．1％一90．1％相当。经阴道分娩率偏低，这与家属怕担风险、医生怕担责任、患者要求绝育、胎儿比较珍贵等社会因素有关。
3．2 剖宫产后再次妊娠经阴试产 剖宫产后再次妊娠经阴试产对产妇和婴儿均有一定危险性。对产妇来讲，主要并发症是子宫破裂。本文观察，经阴试产子宫破裂发生率5．4％，择期剖宫产子宫破裂发生率4．6％，两组比较差异无显著性。择期剖宫产出血较经阴试产出m多，差异有显著性。新生儿窒息发生率差异无显著性。我们建议，无阴道分娩禁忌，可先行试产，试产失败再行急症剖宫产。孕妇应在预产期前1周
～2周入院，详细询问病史，了解前次剖宫产情况，进行全面体检和产科检查，制定分娩计划。妊娠晚期行B超检查子宫下段厚度来预测子宫破裂的危险性Hj。完成实验室检查，产程开始要备血。试产要有经验的医生进行观察，同时应做好剖宫产的各项准备，以备试产失败可立即手术，确保母婴安全。
长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的禁忌证，许多病例在试产过程中因出现宫缩乏力，产程无法纠正而被迫放弃试产，事实上，大量报道已证明催产素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产的安全性I“，且能提高试产的成功率。因此，对在产程中宫缩乏力或已过预产期而无产兆的孕妇，使用小剂量催产素(5％葡萄糖+催产素2．5u静脉点滴，8滴／min～10滴／min)，并严密监测胎心及宫缩情况，不会增加试产的危险性。如出现宫缩过强及瘢痕处压痛，必须立即停止静脉点滴，及时采取相应措施。如无试产禁忌，均可使用催产素引产和催产。
子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，而且尚无一种精确的方法来估计瘢痕的愈合情况及牢固程度，而临床上常以剖宫产的年限及部位来判断。距前次剖宫产大于2 a，体部大于3 a似乎破裂的机会较小，甚至认为剖宫产距前次时间越长，瘢痕越牢固，其实并非如此。有研究发现…术后0．5a～1a妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普通生长的纤维组织，术后2a一一3 a子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态，失去弹性，因此在剖宫产术后2 a一3a是子宫切口愈合的最佳时期，而临床上对大于10a以上者妊娠应高度警惕。择期剖宫产组子宫不全破裂5例，其中妊娠时间距上次剖宫产均小于2a。阴道试产失败组子宫破裂5例，距上次剖宫产时间小于2a4例。由此可见，剖宫产后再次妊娠时间以大于2a为宜。子宫下段剖官产为首选术式，因为子宫体部肌层较厚，产后子宫复旧时其切口的对合和愈合均不及子宫下段剖宫产。下段横切口具有出血少、愈合好的优点。若子宫完全或不全破裂，可沿原切口切开子宫肌层，缝合子宫时修剪瘢痕组织。若原子宫切口愈合好或
原切口粘连严重无法暴露或血管曲张，可避开原子宫瘢痕，稍向上切开子宫下段。
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