消化道瘘病人的营养支持

　　【疾病及其营养代谢变化的特点】

　　1.消化道瘘是指胃肠道与其它器官，或胃肠道与腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者称“外瘘”。消化道瘘多指肠外瘘，继发于手术、损伤、炎症、感染、肿瘤等，还有少数属先天性畸形。

　　2.肠外瘘的病理生理改变主要由肠液溢出肠腔外而引起，导致大量液体丢失（500—4000ml／d），包括电解质、维生素、蛋白质、能量及矿物质等丢失，进而导致脱水、酸碱紊乱、电解质失衡及营养不良，禁食和脓毒症导致的高分解代谢使症状加剧，无法纠正即可导致多器官功能障碍甚至死亡。病情的严重程度取决于肠外瘘部位、漏出量及其受累部位。

　　3.腹壁瘘口可分为两类，一类是肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离，或已有周围组织包裹形成管状或脓腔，虽腹腔感染重，但有自愈可能，这种瘘称管状瘘。医学生学习网搜集整理另一类是肠壁瘘口与腹壁破口紧贴在一起，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，称唇状瘘。虽腹腔感染较轻，但自愈机会少。

　　4.腹腔感染较重或长期不能进食时（瘘发生2~3周后）可迅速出现营养不良，主要表现为内脏蛋白质降低，体重减轻，皮下脂肪与骨骼肌明显减少。

　　5.肠外瘘病人属蛋白质一能量不足型营养不良，既影响组织的愈合与器官的功能，又不利于感染的控制。

　　【营养支持原则】

　　1.在瘘发生的早期，为减少肠液的流出量与控制感染、补充丢失的液体与电解质等，宜采用肠外营养支持，以减少胃肠道分泌量的50—70％，此时应考虑全面足量补充各种维生素。

　　2.要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试，因为肠外瘘病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

　　3.肠内营养可解决肠外营养所致的感染与肝脏功能损害等难题。使用时要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择，制剂应首选乳剂，而非混悬剂型。

　　4.如单纯使用肠内营养时营养物质摄入不足，可采用肠内+肠外的营养支持模式。

　　【营养支持的实施要点】

　　1.早期：在纠正水电解质及酸碱平衡失调后，即应开始给予肠外营养支持。

　　2.合并感染和高分解代谢的肠外瘘病人实施营养支持时，营养底物应由碳水化合物、脂肪、蛋白质混合组成，相应减少葡萄糖负荷，40%~50％的非蛋白热卡应由脂肪乳剂提供。医学生学习网搜集整理对于肝功能正常的病人，可选用高浓度脂肪乳剂（30％）。如肝功能异常，为避免长链脂肪乳剂在肝内蓄积，可使用中一长链脂肪乳剂。蛋白质供应量为2~3g／（kg.d），非蛋白热卡为20~25kcal／（kg.d），热氮比为100~120：1.

　　3.营养摄入量应逐渐增加，注意避免碳水化合物过量而致CO2过多，以免加重肺损害，能量过多也可能加重肝功能损害。

　　4.重度营养不良病人在营养支持的早期，应注意避免“再灌食综合征”的发生。注意监测和补充磷，肠外营养支持时磷的补充量为10~15mmol／d.

　　5.根据消化功能丧失的程度选择肠内营养制品：如消化液完全丧失，可使用氨基酸单体肠内营养液：如消化液仅有少量丢失，则使用易消化的多肽类肠内营养制品：医学生学习网搜集整理如经过积极处理巳使消化液几乎无丢失，则可使用整蛋白肠内营养液。此外，从结肠粘膜特异营养因子的观点出发，即充分考虑粘膜营养或微生态营养，应首选含膳食纤维的肠内营养液。

　　6.根据器官功能障碍的程度，给予有针对性的不同配方的肠内营养素，有助于脏器功能的维护。针对免疫功能低下的病人，可考虑添加一些特殊营养物质以改善机体的免疫状态。

　　7.对于肠道连续性丧失者，或是高位肠瘘病人，可采取措施将喂养管越过瘘口，仍可能给予肠内营养。

　　8.在瘘得到控制、溢出肠液能有效引流至腹腔外时，即可从肠内补充营养，虽有部分溢出但仍有不少成分被吸收，“边吃边漏”的现象仍具有临床价值。

　　9.设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法暂时封堵瘘口，如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。

　　10.尽量从最近端的肠道给予肠内营养，根据有无梗阻决定肠内营养给予途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、造口管或经口给予肠内营养。

　　11.对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二指肠残端瘘或胃空肠吻合口瘘，可在胃镜辅助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进行肠内营养，也可作空肠造口术后给予肠内营养。

　　12.对高位的、两端完全离断的小肠唇状瘘，可收集近端肠液，将其与营养液混合后经远端瘘口回输。对于低位完全离断的唇状瘘，也可经胃管输注营养液。医学生学习网搜集整理如唇状瘘位于小肠的极远端，营养液已大部消化吸收，则不必再回输。

　　13.所有营养液均应在24小时内输注完毕。

　　14.没有明显高分解代谢的病人，营养物质需要量为：非蛋白质热量按25~5kcal／（kg.d）给予，蛋白质按1.4g／（kgd）提供。根据监测结果补充电解质。

　　【附：原发病治疗要点】

　　1.发生肠外瘘以后，尤其是高流量的瘘，可能迅速出现内稳态失衡，应根据肠液丢失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。

　　2.肠外瘘早期即应重视感染的控制，要及时将漏出的肠液引出体外。如有腹膜炎则应及时行剖腹探查，清除腹腔内的肠液及分泌物。

　　3.瘘口局部的处理直接或间接影响病人预后，常用方法有双套管负压引流，水压、管堵、粘合胶（或生物胶）堵，硅胶片内堵等。

　　4.生长抑素可明减少胃肠液分泌，有利于肠外瘘早期的控制及瘘口的愈合。生长激素可有效促进机体合成代谢，加速瘘口愈合。

　　5.肠外瘘病人的手术分为辅助性手术与确定性手术，前者包括剖腹探查、引流、肠造口等。医学生学习网搜集整理为消除肠瘘而施行的修补、切除等为确定性手术，其中肠部分切除、对端吻合术与带蒂肠浆肌层片覆盖是应用最多、效果最满意的术式。