摘要
目的
充分认识伴血小板减少的伤寒、副伤寒的临床表现，以避免误诊。
方法
回顾性分析我科2003年9月一2011年8月收治的伴血小板减少的伤寒、副伤寒16例的临床资料。
结果
本组16例占同期伤寒、副伤寒病例总数的20.51% (16/78)0 16例均有发热，伴乏力及食欲缺乏13例，腹痛6例，头痛5例，咳嗽4例;肝大及肝功能异常9例，出血倾向及相对缓脉各3例，双下肢皮肤出血点、肝脾大及腹水1例。血小板计数30x1(P/L,60x1了几、74x109儿及83x109几各1例，余12例为(88--92) x109/L;嗜酸粒细胞计数为。有9例，10x106/L7例。初诊误诊为发热伴血小板减少原因待查4例，特发性血小板减少性紫痴2例，白血病或恶性肿瘤可能1例。确诊后均予抗感染、补液及对症等处理，除1例因疗效不佳放弃治疗外，余巧例预后良好。
结论
伤寒、副伤寒患者可出现一过性轻度血小板减少或轻度出血倾向，随原发病治疗可好转，嗜酸粒细胞明显下降或消失是伤寒、副伤寒的重要特点。
伤寒、副伤寒是一种急性肠道传染病，可伴血液系统改变如血小板减少等，临床易误诊。我科2003年9月一2011年8月收治伤寒50例，副伤寒28例，共78例，其中伴血小板减少16例(伤寒12例，副伤寒4例)，发生率为20.51% (16/78),7例曾误诊。现本文结合相关文献，分析伤寒、副伤寒伴血小板减少的病因及误诊原因如下。
1临床资料
1.1一般资料本组16例，男7例，女9例;年龄2.5一12.0岁;病程4一9d。均无血小板减少病史，就诊前均未使用过影响血小板测定的药物。
1.2临床表现16例均出现发热(38.4 -41.3度)，伴乏力、食欲缺乏13例，腹痛6例，头痛5例，咳嗽4例。肝肿大9例，右肋下2.3一3.0cm，剑突下1.5一2.5 cm,肝功能轻度异常;伴出血倾向3例，其中鼻出血2例，双下肢皮肤出血点I例;相对缓脉3例;双下肢皮肤出血点、肝脾肿大及腹水1例。
1.3医技检查查血小板30x109/L,60x109/L,74x109/L及83 x 109 / L各1例，(88一92) x109/L 12例。白细胞(2.8一3.9) x 109儿6例，正常10例;中性粒细胞比值均正常;嗜酸粒细胞计数为0有9例，10 x 106/L7例。血培养阳性7例;肥达反应阳性13例;骨髓穿刺细菌培养阳性，但血培养阴性1例，考虑与院外不规则使用多种抗生素有关。
1.4首诊疾病16例中初诊确诊伤寒、副伤寒9例，误诊为发热伴血小板减少原因待查4例，特发性血小板减少性紫疲2例，白血病或恶性肿瘤可能1例。误诊时间4一10d。
1.5治疗与预后16例均依据实验室检查确诊为伤寒或副伤寒，予抗感染、补液及对症等处理。1例因血小板较低(30 x 109/L)予静脉应用地塞米松治疗，剂量1 mg / (kg·d)，连用3d，血小板仍较低(52 x 109/L，住院5d因经济困难放弃治疗;余15例治疗5一8 d血小板均恢复正常，治愈出院。
2讨论
2.1血小板减少原因
伤寒、副伤寒是一种全身感染性多系统损害的疾病。文献报道伤寒、副伤寒发生血小板减少者占24%，本组发生率为20.51%，与文献报道较相近。分析发病机制可能为:①伤寒、副伤寒杆菌产生内毒素抑制骨髓造血功能，同时损伤血管内膜，导致血小板生成减少、破坏过多。②血小板本身具有补体C3b的受体，伤寒、副伤寒杆菌与其抗体形成免疫复合物激活补体，致血小板凝聚及消耗过多。③伤寒、副伤寒结节中高浓度内毒素刺激巨噬细胞产生淋巴因子及单核细胞炎性反应，导致肝脾肿大，脾功能亢进引起血小板破坏过多。④危重症伤寒、副伤寒患者出现脓毒血症也是导致血小板减少的主要原因之一。
2.2临床特点
伤寒、副伤寒的病理特点是全身单核一巨噬细胞系统增生性反应，可表现为单一器官或多脏器同时受累。小儿伤寒、副伤寒的临床表现不及成人典型，表情淡漠和相对缓脉发生率低，玫瑰疹更少见，主要表现为持续高热、感染中毒症状，伴白细胞降低、嗜酸粒细胞下降或消失。婴幼儿可有腹泻，而年长儿除发热外，多数伴肝脾肿大，容易出现并发症。需与其他沙门菌感染、斑疹伤寒、败血症等相鉴别[5-610伤寒、副伤寒引起血小板减少的特点:①血小板减少程度多较轻，本组12例查血小板为(88一92) x 109/Lo②多为急性期一过性血小板减少，随原发病治疗可好转，且预后良好。本文15例在应用抗生素等治疗5-8 d 后血小板恢复正常。③出血倾向少见且程度轻，本组有出血倾向3例。
2.3误诊原因分析
①对小儿伤寒、副伤寒的临床特点缺乏充分认识:小儿伤寒、副伤寒主要表现为持续高热、感染中毒症状，缺乏特异性，加之抗生素和(或)糖
皮质激素的不合理使用，常导致患儿就诊时原有的临床特征被掩盖，若临床医师对小儿伤寒、副伤寒的临床特点缺乏充分认识，则极易误诊。
②全面综合分析问题的能力不足:忽略伤寒、副伤寒也可并发血小板减少的特点，临床接诊有皮肤出血点等表现者即先入为主考虑特发性血小板减少性紫癜。
③临床表现不典型:伴血小板减少的伤寒、副伤寒患者血液系统表现出现较早、较重，掩盖了伤寒、副伤寒主要症状，本组7例中2例就诊时己发热1一3d，同时均伴血小板减少及鼻出血1次，初诊医师首先考虑特发性血小板减少性紫痴而行骨髓穿刺检查，却忽略了血培养、肥达反应等检查。1例就诊时表现为发热、双下肢皮肤出血点、肝脾肿大、腹水、血小板减少，一般情况差，误诊为白血病或恶性肿瘤。
④忽视嗜酸粒细胞改变:本组嗜酸粒细胞计数减少或消失，与文献报道相符冈，提示嗜酸粒细胞明显下降或消失是伤寒、副伤寒的重要特点回。
2.4防范误诊对策
①掌握小儿伤寒和副伤寒的临床特点，详细询问病史，仔细查体，动态观察症状与体征的变化，是降低误诊率的关键。
②临床接诊夏秋季节或近期到过伤寒流行区，出现不明原因高热超过5d的患儿;或出现多系统临床表现，如伴呼吸道或消化道症状、轻度出血倾向及急性期一过性血小板减少，但白细胞正常或减少的患儿，均应想到本病可能，尽早行血培养，动态观察嗜酸粒细胞变化，并据病程行肥达反应试验，必要时行骨髓细菌培养，以及早诊治。
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