摘要
目的
分析引起新生儿死亡的病因，探索解决医疗纠纷的最佳途径。
方法
回顾分析本院病理科近5年受理的因新生儿死亡致医疗纠纷6例的尸检资料。
结果
6例均因新生儿死亡引发医疗纠纷，家属提出巨额赔偿诉求，由市卫生局推荐、家属自愿选择，提交死亡新生儿至我院病理科进行尸检。尸检病理诊断新生儿死亡原因分别为宫内窒息3例、新生儿肺透明膜病2例、内脏严重发育畸形1例。尸检报告发出后，3例家属自动撤诉;;3例经医疗事故鉴定委员会鉴定为非医疗事故，家属不再追究医方责任。
结论
尸检是明确新生儿死亡病因的金标准，是合理解决医疗纠纷的有效手段。
在临床实践中，偶遇患者因主客观原因突然死亡。因死因不明，常导致医患双方严重争议，甚至矛盾激化引发医疗纠纷，解决这一矛盾的最佳办法是行尸体解剖获得病理学资料，明确死亡原因，再由医疗事故专家鉴定委员会鉴定是否属于医疗事故及医疗事故等级，按《医疗事故处理条例》解决。2007年，乐山市卫生局面对医疗纠纷越来越频繁，医闹事件时有发生，严重干扰正常医疗秩序的现状，依据惬疗事故处理条例》出台了一系列处理医疗纠纷的规定，其中凡因患者死亡引发的医疗纠纷，首先必须进行尸检明确死因，再进行医疗事故鉴定，否则不予受理和解决。我院为乐山市3家具备尸检资格的单位之一，2007年1月一2011年12月我院病理科共受理因死亡致医疗纠纷病例尸检59例，其中6例为新生儿，占10.2%。围产儿很容易受到胎内、分娩及出生后各种因素的影响而患病，甚至死亡。本组6例均通过尸检明确了死亡原因，纠纷均得到合理解决。现分析尸检资料并总结体会如下。
1案例资料
1.1一般资料本组6例，男5例，女1例;5例剖宫产分娩，1例行臀牵引术经阴道娩出。出生后无自主呼吸3例，均经心肺复苏无效宣布死亡;出生后有呼吸、心跳3例，随即出现异常，经心肺复苏无效，分别于生后40 min,13 h,24 h死亡。
1.2案例简介
1.2.1宫内窒息3例:男2例，女1例。例1于38+6周胎膜早破、臀先露行臀牵引术经阴道娩出，例2、例3分别于孕38周和40周剖宫产分娩。例1出生时无心率、呼吸、肌张力及喉反射，皮肤苍白，即刻予清理呼吸道、保暖、正压通气、心肺复苏抢救无效。例2产前B超检查提示脐带绕颈3600，双顶位，股骨小于孕周，因重度胎膜早剥经剖宫产分娩，出生时Apgar评分0分，经心肺复苏抢救无效。例3产前B超检查提示胎盘三级，未见脐带绕颈，经剖宫产分娩，出生时脐带绕颈360度,出生时Apgar评分0分，经心肺复苏抢救无效。3例尸检见双肺沉浮试验阳性。光学显微镜下见大部分肺不张，部分扩张的肺泡腔内可见角化物、胎粪及鳞状上皮细胞;例2胎盘退变、灶性钙化，脐带水肿伴单纯性囊肿。病理诊断:宫内窒息死亡。
1.12新生儿肺透明膜病2例::2例均为男婴，分别于孕37+3和38周剖宫产分娩。例4出生时哭声大，2 min后哭声消失、全身苍白，即刻予清理呼吸道、刺激足底、心肺复苏，气管插管吸出约5 nil淡红色液体;随即予正压给氧、保暖、补液等措施，病情继续加重，于13 h后呼吸、心搏停止，心肺复苏无效死亡。例5其母产前B超检查示:羊水过多，脐带绕颈1周，胎膜早破，胎盘111级;出生时脐带绕颈3600, Apgar评分8分，给予间断吸氧、暖箱保暖;2h后人工喂养时发生呛奶，面色发给，吸氧后好转;;3 I:后口吐淡红色泡沫状液体，给予吸氧、补液、抗感染等治疗，病情加重，生后24 h呼吸、心脏搏动停止，经心肺复苏抢救无效死亡。2例尸检见发给明显。双肺沉浮试验均阳性。光学显微镜下见大部分肺泡萎陷，细支气管皱缩呈梅花状，部分肺泡扩张，表面可见均质红染透明膜;例5肝组织内可见弥漫髓外造血灶，小脑皮质可见残存胚胎生发基质:胎盘退变、灶性钙化，脐带水肿。病理诊断:新生儿肺透明膜病，因呼吸衰竭死亡，其中例5为未成熟儿。
1.2.3内脏器官发育畸形1例:男，39+1周剖宫产分娩。其母曾有孕中期自然流产史，本次妊娠早期有上呼吸道感染史，出生时Apgar评分3分，重度窒息，无自主呼吸，立即予吸痰、保暖、建立人工气道正压给氧，仍无自主呼吸，30 min后心率40/min，即刻心肺复苏，抢救无效，于出生40 min后死亡。尸检发现:胸腹腔脏器结构紊乱，回盲部突入左侧胸腔，左侧隔肌缺失，左肺缺失，心脏位于右侧胸腔，右肺2叶，气管闭锁;脾脏位于右侧胸腔。病理诊断:内脏器官发育畸形，气管闭锁，肺不张;因缺氧死亡。
1.3纠纷处理结果6例新生儿死亡后，家属均提出赔偿诉求，赔偿金额从几万元到20万元不等，其中1例发生医院内群体性聚集事件。尸检报告提交后，3例患儿家属自动撤诉(新生儿肺透明膜病、内脏器官畸形、新生儿宫内窒息各1例);1例新生儿肺透明膜病、2例宫内窒息家属继续诉讼，经乐山市医疗事故鉴定专家委员会鉴定属于非医疗事故，医院无过错责任，最后均以不再追究医方责任告终。
2讨论
2.1围生儿死亡常见病因有文献报道产科尸检5大死因依次为窒息、致死性畸形、出血性疾病、感染性疾病和新生儿肺透明膜病，前二者约占2/3，是当前新生儿1期最主要死因。本组死因以窒息为主，肺透明膜病次之，发育畸形最少。
2.1.1窒息:新生儿窒息是新生儿生后24 h内死亡重要原因之一。缺氧是导致新生儿窒息和肺部疾患主要因素。新生儿窒息多发于宫内，出生时表现为皮肤苍白，多于分娩时或生后24 h内死亡，其病因主要与脐带血流中断、胎盘异常及母体因素有关团。脐带异常是产科常见妊娠并发症，为分娩期胎儿急性宫内窘迫常见高危因素之一。脐带异常所致死胎中，与脐带缠绕因素有关者居首位，以脐带绕颈最常见，其次为脐带
过度扭转、脐带水肿囚。本组宫内窒息致死3例，均脐带绕颈，2例伴胎盘退变、钙化，2例脐带水肿。说明脐带异常是胎儿宫内窒息主要原因，此类情况导致的新生儿死亡很容易引发医患纠纷，产科医生要加以重视，充分认识到脐带异常的潜在医疗风险，提高产前诊断率，采取相关预防措施，以降低胎儿宫内窒息发生率。
2.1.2肺透明膜病:肺透明膜病又称特发性呼吸窘迫综合征，病情重，病死率高，是早产儿死亡的重要原因之一。肖紫安1985年对1000例新生儿死亡病例进行尸体解剖，尸检结果示新生儿肺透明膜病占新生儿死因的11.8%;新生儿肺透明膜病多见于胎龄<37周的早产儿，胎龄越小，发病率越高;Apgar评分<3分的新生儿易发肺透明膜病。
肺透明膜病主要发病因素包括:
①早产与出生体重严重不足;
②胎盘功能不全，约半数以上母亲妊娠期患有多种胎盘疾病;
③母亲妊娠期有严重合并症，如糖尿病、严重贫血、巨细胞病毒感染等。本组2例胎龄分别为37周和38周，出生时Apgar评分<8分，1例出生后数分钟内发生呼吸窘迫，1例出生2h后哺乳时呛咳并随即呼吸窘迫，经积极抢救无效死亡。肺透明膜病发病基础是肺表面活性物质缺乏，减少肺透明膜病的关键是孕末期预防。对有早产先兆的母亲及时肌内注射地塞米松或倍他米松，可明显降低肺透明膜病的发生率和病死率。文献报道，部分胎龄32-34周母亲有早产先兆的早产儿，由于之前母亲及时使用了地塞米松或倍他米松，患儿呼吸困难程度明显较母亲未使用地塞米松或倍他米松者轻，故认为对胎龄24-34周的早产儿力争在出生后30 min内常规应用天然提取的肺表面活性物质，若条件不允许也应争取24 h内应用。本文2例发生在基层医院，基层医生对本病缺乏预防意识，加之产妇经济条件有限，孕期保健不到位，均是导致胎儿死亡的原因。
2.1.3发育畸形:本组1例内脏器官严重发育畸形，出生时无自主呼吸，经积极心肺复苏抢救无效，出生后40 min死亡。有关尸检发育畸形导致围生儿死亡检出率，国内己有不少报道，但存在一定差异。通过分析发现，来自产科的资料，发育畸形导致新生儿死亡率仅次于窒息，以神经系统发育畸形最多见;来自儿科资料，发育畸形导致新生儿死亡率仅次于呼吸系统疾患，以消化系统发育畸形最为多见，循环系统发育畸形次之，神经系统发育畸形仅占所有发育畸形的0. 5%。有学者汇总产科和儿科围生儿I期死亡尸检结果，发育畸形集中在循环系统(39.6%)、消化系统(24.3%)、神经系统(18.1%)、呼吸系统(13.9%)，循环系统是产、儿科最常见畸形发生部位。总之，发育畸形是当前围产儿死亡主要原因之一，为此我们应该积极防范，加强优生优育孕前科普教育，夫妻双方均应做好孕前身体准备，调整生活习惯，戒烟、戒酒、锻炼身体。女性受孕前应做好健康体检，进行血液筛查，了解夫妻双方有无畸形家族史，孕期通过超声、羊水等手段进一步检查，如发现胎儿畸形应及时终止妊娠。
2.2新生儿死亡尸检意义近年医疗纠纷呈上升趋势，围生儿死亡所致医疗纠纷在逐年增多。婴儿出生对老百姓来说是喜事，若出现新生儿死亡，家属由喜转悲，短时间内难以接受，故发生医疗纠纷较多[[131。本组于出生当时或出生24 h内死亡，家属情绪不稳定，导致医疗纠纷，例1还一度引发医闹事件，后渐说服家属同意尸体解剖，通过正常法律途径解决纠纷。
尸体解剖对提高医疗质量、促进医学科学事业发展有重要意义，且也是解决医疗纠纷，为医疗事故技术鉴定提供确切依据所不可缺少内容。尸体解剖对于医疗事故和家属不理解的死亡病人来说，是查清死亡和事故原因最好鉴定方式。国务院惬疗事故处理办法》第10条明确指出:凡发生医疗事故或事件，临床诊断不能明确死亡原因的，在有条件的地方必须进行尸检。尸检应在死后48 h以内进行。医疗单位或者病员家属拒绝进行尸检，或者拖延尸检时间超过48 h，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方负责。”尸体解剖还可为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的。本组尸检结果明确后，例1、例2、例5家属均自动撤诉，例3、例4、例6经医疗事故鉴定属于非医疗事故，患方不再追究医方责任。
由此可见，由于患者死亡导致的医疗纠纷，通过合法程序争取尸体解剖，以尸检结果作为医疗事故鉴定的依据，既能确保医患双方的合法利益，又能保证解决医疗纠纷的公平、公开、公正性，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进临床诊疗水平的提高。
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