用药安全是全球关注、关乎人类健康的重要问题。用药安全是我国卫生部门的工作重点，用药错误（medication error，ME）是用药安全的重要内容之一。事实证明，医疗技术越是发展，发生差错和不良事件的概率可能就越高。2012年9月22日以王育琴教授为组长、首都医科大学宣武医院为北京市牵头单位的卫生部国际合理用药（INRUD）中国中心组临床安全用药组成立大会在北京召开，并且初步建立了用药错误网络上报系统，该系统可以上报严重的不良反应、用药错误和药品损害事件。截至目前已经有157家医院可以网上上报，而且全国二级网络单位发展迅速，已成立267家，各省市二级网络单位正在发展中，截至6月10日监测网共收到ME845例。以下列举2例意想不到的ME进行分析。
花粉过敏患者服用普适泰导致全身严重出血性皮疹
典型案例
71岁男性， 瓣膜性心脏病，心衰，前列腺增生。3个月前因为前列腺增生加服普适泰，服用约10天后下肢开始出现散在的皮疹，逐渐融合成片，并蔓延至腹部、背部，皮疹压之不退，瘙痒（见右图）。既往史：曾经因为服用花粉颗粒，几分钟后出现全身皮疹的过敏史。临床药师建议医生停用普适泰。停药后皮疹停止蔓延，14天后腹部皮疹开始减轻。出院后电话回访，患者诉出院后对皮疹没有进行特殊处理，约1个月后皮疹颜色明显变浅，腹背部皮疹逐渐往下走。
普适泰是裸麦花粉提取物，《临床用药须知2010》明确提到，花粉过敏患者禁服普适泰 。
防治策略
1.强制功能和约束 医师处方有药物过敏史患者的时候，应有禁忌证提示，并需要再次确认才能处方。
2.教育/信息 药剂科提供本院药品目录中所有与食物过敏有关的信息，下发到每个科室。
下面就是我院西药与食物过敏相关的药品目录及来源。
⑴花粉过敏者禁用普适泰，来源：《临床用药须知2010》；
⑵鱼、虾过敏者禁用混合胰岛素（中长效），来源：《马丁代尔药物大典》；
⑶芹菜过敏者禁用丁苯酞软胶囊（芹菜中所含的左旋芹菜甲素与本药的化学结构相同），来源：美康合理用药软件；
⑷ 大豆油过敏者禁用多烯磷脂酰胆碱胶囊和脂肪乳，来源：多烯磷脂酰胆碱胶囊药品说明书。
学龄前儿童肌注含有苯甲醇的地西泮注射液
典型案例
患儿，女，17个月，癫痫持续状态，医师电话咨询药师丙戊酸钠注射液如何泵入。药师查患儿医嘱发现，地西泮临时肌注过两次，于是在回复医师咨询的同时，提示医师控制癫痫持续状态应该静脉注射地西泮，而且对于学龄前儿童禁止肌注地西泮，因为地西泮含有苯甲醇，医师立刻取消肌注地西泮的医嘱。
苯甲醇具有局部止痛和防腐作用。0.5%～2%苯甲醇溶液可加入注射剂中以减轻注射区疼痛，因而从上世纪70年代开始，医疗机构将其作为青霉素注射溶媒，以减轻注射部位疼痛。多年后，有关苯甲醇做青霉素溶媒肌肉注射引起儿童臀肌挛缩症（“蛙腿儿”）的消息频频见诸报端。臀肌挛缩症是一种由多种因素引起臀部肌肉及其筋膜组织变性、坏死及纤维化，继发髋关节外展外旋畸形、内收内旋功能障碍，进而表现为特有的步态、姿势形体异常的临床病症，好发年龄为4岁以前。大多专家认为苯甲醇是引起臀肌挛缩症的主要原因，也有文献研究证明，0～3岁连续肌注时间长达4天以上、2%苯甲醇稀释青霉素肌肉注射是臀肌挛缩症的主要危险因素。
国家食品药品监督管理局分别出台了《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》（国食药监注[2005]263号）和国家食品药品监管局办公室《关于组织开展含苯甲醇的注射液说明书检查的通知》（食药监办安函[2012]323号），明确规定：
⑴凡处方中含有苯甲醇的注射液，其说明书应明确标注“本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射”；
⑵凡使用苯甲醇作为溶媒的注射剂，其说明书必须明确标注“本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射”；
⑶苯甲醇注射液说明书应进行修订，不良反应项增加“反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症”，禁忌项增加“肌肉注射禁用于学龄前儿童”，注意事项增加“本品不作青霉素的溶剂应用”。
防治策略
1.强制功能和约束 医师为儿童患者处方含苯甲醇注射液时，医院信息系统（HIS）应该屏障肌肉注射的给药途径。
2.教育/信息 药剂科提供本院药品目录中含有苯甲醇的注射剂，下发到每个科室（尤其是儿科）。上表为我院含有苯甲醇的注射剂。 [5910401]
（首都医科大学宣武医院药剂科 张青霞 李晓玲 闫素英 王育琴）
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