上消化道疾病临床新进展

上消化道疾病是关乎公众健康的一大类重要疾病，国际上每年都会涌现大量相关研究数据，相应会有一批共识或指南更新，体现并传达这些最新的权威信息。现选取近期在安徽举行的“常见上消化道疾病临床新进展培训班”上的两场精彩报告，与读者分享。培训班由中华医学会继续医学教育教材编委会主办，悦康药业集团协办。

慢性萎缩性胃炎发生与预后的预测

讲者：上海交通大学医学院附属仁济医院 陈萦教授

中国共识相关意见

依据慢性胃炎诊疗的国际新进展，2012年底，中国专家对2006年版《中国慢性胃炎共识意见》进行了更新（简称2012共识），更新内容涉及流行病学调查、内镜、病理组织学、螺杆菌属细菌与慢性胃炎、临床表现及诊治等多方面。其中强调，慢性萎缩性胃炎（CAG）的诊断仍主要依靠病理检查，即有胃固有腺体减少才能确诊，而内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低。

2012共识对CAG癌变问题给予了充分关注。胃癌可分为肠型和弥漫型。研究显示，从CAG进展为肠型胃癌是一个多阶段的过程，而弥漫型胃癌的发生来源于生殖细胞的基因突变，即种系突变。荷兰一项研究显示，不同的癌前病变的癌变率不同，从单纯CAG、肠上皮化生、轻中度不典型增生（DYS）到重度DYS，癌变率依次增高（0.1%、0.25%、0.6%和6%）。2012年发表的一项研究分析了1592例在3~20年间胃镜随访3次以上的CAG患者，其中23例（1.44%）发展为胃癌，349例（21.92%）病理组织学诊断为DYS。随访期间，由内镜表现和病理组织学分析而判断为萎缩和肠化加重者超过35%。垃圾食品、碳酸饮料、吸烟和幽门螺杆菌感染均可使胃黏膜病理情况加重。

CAG发生预测模型

由上海仁济医院房静远教授牵头完成的一项研究建立了一个CAG风险预警数学模型，纳入的参数包括性别、一般健康状况、胃癌家族史、除胃癌之外的其他肿瘤家族史、进餐时饮用汤水、喜好口味比较清淡、饮酒等。该模型对CAG发生的预测敏感性为82.8%，特异性为74.7%，阳性预测值和阴性预测值分别为91.8%和56%。进而在1418名个体中前瞻性验证该模型的准确度显示，其预测灵敏性为81.25%，特异性为86.14%，有效性为84.49%。

该模型的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）值为0.888，具有相对良好的诊断能力。CAG风险预警模型的建立可作为一般风险患者接受胃镜检查前的筛选工具，以节约医疗成本。模型阳性（＞截断值0.73）者罹患CAG的风险高，宜行胃镜检查以确诊，模型阴性（≤0.73）者罹患CAG的风险较小，可暂缓或不强调胃镜检查。

“胃龄”与CAG转归预测

个体的生物学年龄并不等同于真实年龄，脏器也是一样。房静远教授课题组首次提出“胃龄”的概念来描述胃的生物学年龄，反映胃的衰老程度。同一年龄层次者可有不同的胃龄。胃龄大的患者端粒长度往往比同一年龄段正常人群的端粒长度短，是病理性衰老改变；线粒体膜电位（Δψm）的下降提示线粒体功能下降，也是细胞衰老机制之一，而胃龄大的患者线粒体膜电位通常下降，胃黏膜细胞的线粒体功能受损，细胞进入明显衰老状态。CAG可能是胃加速衰老的原因，年轻患者的CAG往往是病理性的，应给予更多关注。

该课题组已建立了依据端粒长度计算胃龄的精确胃龄数学模型，并应用胃炎症、活动性、萎缩、肠化、胃癌家族史、有无合并心血管系统疾病、有无合并胃食管反流性疾病、每周进食垃圾食品或饮料的次数等参数，建立了胃龄简易数学模型。两种模型对预测CAG转归的作用无差异，仅基于计算参数的不同，分别适用于科研和临床。

胃龄对任何年龄群的CAG患者的预后都存在影响。△age（精确胃龄-实际年龄）越大，预示CAG的严重程度越重。△age对疾病的转归有预测作用，Δage＞截断值（3.11）时，提示疾病加重的可能性较大，这类患者须严密随访；若Δage≤ 3.11，则疾病加重的风险较小。

Δage判断标准应根据该地区胃癌发病率的不同而不同。在胃癌高发地区，推荐Δage＞0标准，以扩大随访人群范围，减少漏诊率；在一般发病率地区，建议采用Δage＞3.11标准，可相对减少随访人群，节约医疗费用。

急性重症胰腺炎：新认识与新共识

讲者：安徽医科大学第一附属医院 许建明教授

1992年制定的急性胰腺炎（AP）亚特兰大分类曾一度成为全球性共识，但随着临床实践的积累及诊治技术的进步，亚特兰大分类过于宽泛、难以精确指导临床实践与研究的不足逐渐凸显。2013年，亚特兰大分类进行了修订（简称亚特兰大分类修订版），更新了专业术语，并提供了简单实用的临床和形态学分类标准。参考国际进展，《中国AP诊治指南》（简称中国指南）也于今年3月更新。

亚特兰大分类主要修订内容

器官衰竭 既往认为，器官功能衰竭是重症AP（SAP）死亡的主要原因。而近年的研究发现，早期（第1周）持续性器官衰竭是AP致死性预后的主要标志物。但暂时性器官衰竭不是SAP的征象，也就是说，“1周内出现的器官衰竭，若48小时内得到控制，则不被认为是AP重症的指征”。

新的AP分类 既往将AP按照严重程度分为轻症AP（MAP）和SAP。目前研究发现，没有持续性器官功能衰竭的SAP患者死亡率低，故提出AP应分为MAP、中度SAP（MSAP）和SAP。AP根据病程分为第一阶段或称早期（发病的第一周）和第二阶段或后期（发病1周后）；根据患者入院后24小时内有无脏器衰竭可区分MAP和SAP；根据脏器衰竭在48小时内是否能恢复，可区分MSAP和SAP。将不伴持续性器官衰竭的低死亡率的SAP从原SAP中分离出来，有助于筛选出“重中之重”的AP患者，对预后的判断更准确，提高进入重症监护室（ICU）的门槛，减少患者的花费及ICU相关并发症。

完善CT评价 既往计算机体层扫描（CT）评价只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，易将胰周组织坏死混淆为胰周渗出。亚特兰大分类修订版完善了AP的CT分类，分为间隙水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。在病程4周内，以有无胰腺坏死为依据，将急性液体积聚分为急性坏死性液体积聚（ANC）和急性胰周液体积聚（APFC）；在病程4周后，持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹成为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（WON）。发病1周时的CT可有效区分液体积聚和坏死的范围，对AP的诊断更有价值。APFC和假性囊肿很少发生感染或需要干预。无菌性ANC或WON可根据临床需要决定是否引流。感染性ANC或WON通常需要进行干预（引流、内镜或手术）。

中国指南更新要点

中国指南更新除纳入SAP重新分类（分为MSAP和SAP）以及完善CT评价等国际更新内容外，在关于AP病因的论述中，强调了高脂血症的重要性，指出腹型肥胖易导致AP，而体质指数（BMI）和AP的发生危险度无关。在AP诊断部分，根据新的分类相应提出了新的诊断标准。

在AP治疗中，中国指南充分肯定了“以内科为主，多学科联合”的救治模式，在疾病早期阶段，除因不能遏制的、严重的且影响呼吸等生命体征的腹腔间隔室综合征而采取外科手术治疗外，胆源性胰腺炎伴胆道梗阻、非手术治疗不能遏制病情的急剧恶化和暴发性胰腺炎均不再是绝对的手术指征，即使需要创伤性干预，也通常采用微创介入方法和手段。中国指南突出了对脏器功能（早期液体复苏、肺功能、肾功能、以及肝脏、肠道和凝血功能等）的维护，指出上消化道出血可采用质子泵抑制剂（PPI）如兰索拉唑治疗，并提出目前在非胆源性胰腺炎（无论MAP或SAP）均不建议预防性使用抗生素。而SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征，抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障，建议采用 “降阶梯”策略，疗程建议1～2周。[5940301] （小琪 整理）

■悦康药业简介

悦康药业集团始创于1988年，之后迅速发展、不断壮大，从2008年起逐年进入中国制药工业百强行列。悦康药业专注于医疗行业，并以改善患者的生活质量为己任。集团总部位于北京，目前下属14家子公司，员工5600人，拥有原料、制剂、贸易完整的产业链。2011年7月，悦康药业集团固体制剂生产线顺利通过欧盟GMP认证。目前，悦康药业集团具有抗菌消炎类、心脑血管类、消化道类、抗肿瘤类、免疫调节类、抗病毒类、降糖类7大产品类型。“合和”文化是悦康药业的灵魂，发展取之于“合”，合作、合心、合力；大爱来自于“和”，和气、和睦、和谐。悦康药业将与政府机构、医疗从业者和上下游客户紧密配合，为提高人民群众的健康水平而努力。

悦康®注射用兰索拉唑是一种质子泵抑制剂，能安全有效治疗各种酸相关性疾病，包括消化性溃疡、上消化道出血、预防与治疗由于手术和大创伤引起的应激性溃疡。基于产品的优质质量和疗效，2011年8月该产品获得国家科技部、环保部、商务部、质检总局联合颁发的重点新产品证书。