疾病概述
胃底黏膜下肿物常在胃镜检查时被意外发现。肿物可起源于较深的固有肌层，也可起源于较浅的黏膜下层，凸向胃腔内生长。起源于黏膜下层的肿物，可以通过内镜下黏膜切除术（EMR）方式安全而快捷地切除；但是起源于固有肌层的肿物，内镜切除的难度较高，并且无法避免地会造成胃底穿孔。
对于胃底固有肌肿瘤患者，临床上通常的处理方式为等待观察：待肿瘤生长至直径超过5 cm，或者患者发生溃疡出血，或者肿瘤近期迅速生长，再转外科腹腔镜手术切除。
据我科统计，约65%的胃底黏膜下肿物为胃肠间质瘤（GIST）。GIST属于一种潜在恶性肿瘤，恶性特征与肿瘤大小明确相关，因此等待观察存在一定的风险，在肿瘤体积较小且未向恶性转化时，如果能够完整而微创地切除肿瘤，则可以增加患者获益。
目前，内镜下能够完整而微创地切除胃底固有肌层肿瘤的方法包括：内镜下套扎和内镜黏膜下剥离术（ESD）。
内镜下套扎技术较为简便安全，但是无法获取组织病理，更无法根据病理判断肿瘤良恶性，评估患者预后；同时无法评估套扎的完整性，即存在套扎不完全以及潜在残留肿物复发的可能性。
ESD技术操作较复杂，对内镜科医生要求较高，手术耗时长。ESD能够切除直径3 cm以内的肿瘤；切除肿瘤后的穿孔，也可以通过金属夹及尼龙绳安全地闭合。但是，患者医疗费用较高，风险较大，普通的医院难以开展；并且内镜下发现的黏膜下肿物往往体积较小，多数直径在1 cm左右，ESD的成本效益比过高。
因此我们综合了内镜下套扎与ESD技术，开发了一种简单、方便、有效的内镜切除方法，即透明帽吸引胃底固有肌层肿瘤切除及穿孔闭合术。
病例简介及手术操作
病例简介
患者女性，38岁，因反复上腹疼痛，行胃镜检查发现胃底黏膜下肿物。超声内镜提示，该肿物位于胃底固有肌层，直径约为8 mm。
手术步骤
⒈术前准备及麻醉
（1）术前行血常规、肝肾功能、凝血和心电图等常规检查，该患者麻醉风险为美国麻醉学会分级（ASA） I级，且没有额外的出血风险。充分告知内镜治疗的必要性及风险后，患者签署了知情同意书。
（2）术前8小时开始禁食禁水，术前2小时开始预防性接受质子泵抑制剂（PPI）及抗生素治疗。
（3）患者采取左侧卧位，异丙酚静脉诱导全身静脉麻醉，术中监测生命体征。
⒉手术过程
（1）采用CO2气泵全程注气，内镜进入胃腔后吸尽胃内黏液，然后以链霉蛋白酶碳酸氢钠溶液（80 ml：20000 U链蛋白酶及1 g碳酸氢钠）充分冲洗胃腔；吸引干净后再予生理盐水冲洗胃腔1次，最后予甲硝唑注射液（100 ml：0.5 g）冲洗胃腔1次，吸尽胃内液体。
（2）在胃底寻找到黏膜下肿瘤（图 1A：蓝圈内），予氩气血凝固术（APC）在肿物表面黏膜标记（图 1B）。
（3）携带透明帽进镜，并将热圈套丝固定于透明帽边缘内，将透明帽前端对准黏膜下肿瘤， 开始负压吸引， 将肿瘤吸入透明帽内、收紧圈套，用高频电切（ERBE Endocut Q mode，effect 2）将肿瘤切除。保持负压吸引，将肿瘤取出体外，送病理检查（图1C）。
（4） 去除透明帽，再次进镜观察，观察创面，肿物已被完整切除，胃底穿孔，少量渗血（图1D）。
（5）抽吸胃内气体，吸尽胃底液体，予1枚较大的金属夹和4枚较小的金属夹完整封闭穿孔，反复观察术野，未见活动性出血，留置胃管负压吸引引流（图 1E~图1G）。
（6）手术耗时16 分钟，花费约4600元。
⒊术后处理
术后3天患者暂时禁食禁水，静脉给予PPI及左氧氟沙星治疗。术后患者出现了轻微腹膜炎，体温正常，查体腹部轻度压痛，略有反跳痛；血常规：白细胞计数（WBC）5.43×109/L，中性粒细胞百分比75.3%，C反应蛋白（CRP）5.3 mg/L。3天后腹膜炎症状完全消失，患者开始进食（全流食）并出院。术后病理提示，肿瘤为间质瘤，且切除完整（图2）。
相关注意事项
适应证
该手术方式适用于直径约为1 cm的胃底固有肌层肿瘤，对于较大的肿瘤，可采取ESD或OTSC（OVER THE SCOPY CLIPS）法切除。
术前评估
术前评估麻醉及出血风险，并通过超声检查评估肿瘤大小及所在胃壁层次。
术中操作要点
（1）选取合适的内镜，保证内镜弯曲后能靠近肿瘤；必要时可使用结肠镜替代胃镜（结肠镜操作部较长，弯曲角度更大）。
（2）术中充分冲洗胃腔，吸尽胃内液体，可以减少术后腹膜炎发生风险。
（3）充分吸引，在视野“全红”时缩紧热圈套丝，有利于完整地切除肿物。
（4）穿孔发生后，吸尽胃内液体，适量抽吸胃内气体。由于肿物直径较小，切除后穿孔直径约为1 cm~1.5 cm，所以可以先使用较大的金属夹夹闭穿孔，再给予小金属夹封闭创面。如果穿孔封闭困难，可以采用金属夹分别夹闭穿孔两端，然后用尼龙绳拉紧金属夹封闭穿孔部位。
（5）术后创面如存在活动性渗血，则需要电凝止血。
（6）手术全程使用CO2气泵，需要在术中监测气腹压力和患者状况，若发现患者腹壁膨隆明显，叩诊鼓音明显，甚至影响呼吸，可在麦氏点穿刺放气。
（7）术后严密观察生命体征，腹部症状体征以及胃管引流物。如果腹膜炎症状加重，或者出现大出血，需要转至外科接受诊治。
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