新辅助化疗是局部进展期胃癌（LAGC）的重要治疗模式，成为各国肿瘤内外科医生关注的持续热点。而且，其已悄悄地影响了各国的临床实践，例如荷兰进行的纳入6043例LAGC患者的回顾性研究显示，2000年仅有1%的患者接受新辅助化疗，但2011年的比例高达50%。粗略统计，本届IGCC投稿中，涉及新辅助化疗相关内容的研究约达半数，关于分期手段和判效方式的会场也座无虚席。
转移性淋巴结阳性标准的探索
淋巴结的定性标准一直是争论焦点，尤其是实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1中对于转移性淋巴结的限定为短径大于15 mm更是引起了胃癌学者的争议。
来自日本大阪大学的学者分析了其研究中心2010-2011年内接受胃癌根治术的173例患者，将术前多探头螺旋CT扫描所见淋巴结（5 mm以上），根据所在部位分为小弯区（No.1、3、5、7），大弯区（No.2、4、6）及胰腺上区（No.8、9、10、11、12），共计519个区域。以术后病理检测结果作为“金标准”，通过受试者工作特征（ROC）曲线计算的不同径线值作为阳性标准的敏感性和特异性。
结果显示，共有227个区域可检测到大于5 mm的淋巴结，以全部淋巴结为整体进行分析，最佳筛查阳性界值为短径大于7 mm，敏感性和特异性分别为76%和66%。而以划分3个区域后进行的分析显示，对于小弯区和大弯区的淋巴结，短径大于7 mm仍是比较理想的界值，敏感性和特异性分别为85%和67%及67%和88%，但对于胰腺上区，则仅为50%和56%。若以长径大于17 mm或短径大于10 mm为界值，胰腺上区的敏感性和特异性分别为75%和89%或50%和95%。
临床上，与鳞癌等其他实体瘤不同，胃腺癌的转移淋巴结往往小而圆，虽具有一定的强化特征，但需要借助成团分布方式等帮助判断，存在较强的主观性。该研究中所推荐的阳性界值更符合我们在临床实践中的判断，但必须经过大样本前瞻性研究的检验。
新辅助化疗的判效
与分期相比，新辅助化疗的疗效判定（判效）难度更大，其主要原因是尚缺乏公认客观的病理判效标准。
来自意大利的学者在新辅助化疗人群中，比较了贝克尔（Becker）标准、日本标准、芒达尔（Mandard）标准对于疗效判定的敏感性，并分析肿瘤退缩分级（TRG）与患者预后的相关性，思路非常可贵。不过该研究纳入例数仅55例，难以得到有价值的结果。而日本学者对173例胃癌术后患者，比较了日本标准、Becker标准及阿贾尼（Ajani）2005年标准，并对每个标准设定的界值进行分层回归分析，比较一致性预测概率（CPE），结果认为残留肿瘤小于10%为最佳的生存相关界值。从总生存相关性的角度分析，该研究结论虽然可靠，但在临床实践中，以此来筛选真正的新辅助化疗获益患者似乎过于严苛。
此外，会上其他关于新辅助化疗的研究热点层出不穷，如英国学者在433例接受新辅助化疗者中发现，预后相关因素为新辅助化疗后分期，而非初始分期，若排除分期欠准确的可能，这对临床实践也将是很有价值的提示。相信在未来研究中，这个永远的难题将始终作为我们永远的目标，吸引研究者为其努力。
(北京大学肿瘤医院 张小田 发自意大利维罗纳)
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